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轮状病毒肠炎非常规解读：这7点你可能不知道
文／汪丙松（安徽省芜湖市第一人民医院／芜湖市儿童医学中心）
轮状病毒肠炎是临床上引起6～24月龄婴幼儿腹泻的最常见原因之一,该病发病具有典型的流行季节,常见于每年10月中下旬至次年的2月份,故既往曾称为“秋季腹泻”,也是我国5岁以下儿童腹泻的首要病因.
全世界每年约有1.11～1.35亿儿童患有轮状病毒肠炎,其中大约有65万儿童死于该病,我国每年约有1800万儿童发生轮状病毒肠炎,其中约有3～4万儿童死于该病.
作为一种可防可治却严重危害儿童健康的常见疾病,临床医师尤其是广大儿科医师对其并不陌生,尽管如此,在临床实际工作中却仍然存在一些容易忽视并且需要注意的问题,本文就目前临床常见问题及近年研究进展进行分析总结,希望对您临床实际工作有所帮助.
认识轮状病毒及其传播途径——预防先行
轮状病毒(Rotirus)属于呼肠病毒科( Reoviridae)轮状病毒属（Rotirus）,1973年,由澳大利亚学者Bishop等首先从腹泻患者的十二指肠超薄切片中发现,由于电子显微镜下该病毒形状似车轮状,故命名为轮状病毒.该病毒呈世界性分布,是人类、哺乳动物和鸟类腹泻的重要病原体.
目前发现轮状病毒共有7种,分别以英文字母编号为A、B、C、D、E、F,其中是A组轮状病毒在世界范围内最常见,是引起婴幼儿腹泻的主要病因.在流行季节,A组轮状病毒感染率高达90%以上,也是婴幼儿重症腹泻最重要的病原体,是婴幼儿死亡的主要原因之一.而B组轮状病毒常见于成人腹泻,其它几种病毒感染临床相对少见.
轮状病毒主要以粪·口传播途径传播,另外,病毒颗粒在空气中以气溶胶形式经呼吸道传播不可忽视.在流行季节,住院病人之间的交叉感染极其常见,近年甚至不断有报道新生儿病房出现轮状病毒肠炎的爆发流行,因此,做好住院患儿的消毒隔离及医务人员的手卫生工作非常重要.
经典临床表现必需知道——先吐后泻,三多一少
很多儿科医师都有经验：轮状病毒肠炎的首发症状往往不一定是腹泻,而是呕吐．所以,很多国外指南都将其描述为急性胃肠炎.
病程早期出现呕吐,部分患儿呕吐频繁,随即出现腹泻（大多病例呈现先吐后泻的临床表现）,典型病例每次大便量较多,呈水样、蛋花样,大便次数较多,可以日解10余次,可伴有不同程度的脱水或酸碱平衡、电解质紊乱,由于经胃肠道丢失液体较多,小便量常减少,即呈现大便量多、水多、次数多而小便量少之“三多一少”的临床特征.
部分患儿可伴有低热、呼吸道症状,偶有惊厥、脑病、脑炎、心肌炎、肝功能损害等胃肠道外并发症出现,大部分患儿自然病程3～7天.
实验室检查
(1)血常规常见白细胞升高一一你可能也经常遇到
临床工作中,会经常遇到考虑轮状病毒肠炎的患儿血常规显示明显的白细胞总数与中性粒细胞增高现象,这与通常认为病毒性感染患儿血常规白细胞总数及中性粒细胞多正常或减少相违背,那么轮状病毒肠炎患儿为什么会出现此种变化呢？会不会是同时伴有细菌感染呢？
事实恰恰相反,大多数情况不是因为细菌感染,其合理解释可能是大多患儿早期常表现为呕吐,部分患儿呕吐频繁并同时伴有腹泻及低热,因呕吐应激反应及（或）脱水引起血液浓缩而导致白细胞总数与中性粒细胞显著升高,而若予以C反应蛋白(CRP)及前降钙素 (PCT)检查多无异常发现,此类患儿如果经及时口服或静脉补液治疗复查血常规可很快恢复正常.
所以,临床不宜单独以血常规及C反应蛋白升高作为细菌感染标准,而过度使用抗茵药,通常需要结合病史、临床表现及粪便常规等检查作出综合判断.
(2)粪便检查必不可少一一抗原检测宜早,抗体稍迟更好
患儿粪便常规检查常见脂肪球,可有少许白细胞.由于轮状病毒感染后1～3天内即有大量病毒自粪便中排出,最长可达6天,故临床上常用的粪便轮状病毒抗原检测应该在感染早期进行,以提高检测阳性率；而血清抗体滴度一般在感染后3周开始上升,故早期检测临床意义不大.
心肌酶升高与心肌损害——你需要区别对待
轮状病毒感染引肠道外损害早已引起临床儿科医师重视,临床尤其以心肌酶升高最常见,不同文献报道CK-MB升高占轮状病毒肠炎病例总数的比例在50%～90%不等,但不适宜单纯以CK-MB升高作为标准判断心肌损害,除此之外,尚需要结合CK-MB/CK比值及心电图、临床症状及有无显著脱水、酸中毒等并发症的发生而作出综合判断.
相对对于单纯CK-MB升高 （CK-MB/CK比值正常）而言,无临床症状,无明显水电解质、酸碱平衡紊乱及心电图异常的患儿多数预后良好,一般心肌酶多在1～2周内恢复正常.而对于有临床症状的患儿,如伴有心电图改变,或有明显水电解质、酸碱平衡紊乱及有原发基础疾病患儿需充分进行病情评估,警惕心肌炎甚至恶性心肌损害的发生.
并不少见的胃肠炎相关性惊厥——或许要多一些了解
胃肠炎相关性惊厥通常称为轻度胃肠炎伴惊厥(convulsions withmild gastroenteritis,CwG)或轻度胃肠炎伴良性婴幼儿惊厥（benigninfantile convulsions associated withmild gastroenteritis,BICE）,多由轮状病毒等感染引起中枢神经系统的免疫反应诱发惊厥.
该病的发病季节与轮状病毒肠炎的流行季节相一致,最初由日本学者Morooka于1982年首次提出,国内近年报道日益增多,临床工作中,在轮状病毒肠炎发病季节,胃肠炎相关性惊厥实际并不少见,需引起儿科医师重视.
目前多数学者接受的诊断标准为：
(1)既往健康的6月龄至3岁的婴幼儿；
(2)轻度胃肠炎伴无热惊厥,可有轻度脱水,但无明显酸中毒和电解质紊乱；
(3)惊厥在1次病程中可单次或多次发作；
(4)发作间期脑电图正常,无异常放电；
(5)血清电解质、血糖、脑脊液检查正常；
(6)本病多为自限性疾病,预后良好.
本病的临床诊断并不困难,但需注意与癫痫、屏气发作、水电解质紊乱、低血糖、热性惊厥、病毒性脑炎、中毒性脑病,出血及缺血性脑卒中等鉴别.
此外,轮状病毒性脑炎与轮状病毒性肠炎所致的CwG容易混淆,在临床上尤其需仔细鉴别,常需脑脊液等检查,确诊需随访至发病后1～2年.
可逆性胼胝体压部损害——其实不应该在你的认识范围之外
可逆性胼胝体压部损害最初发现于成人的病毒性感染侵犯胼胝体压部,近年儿童患者感染引起可逆性胼胝体压部损害报道越来越多.
引起儿童可逆性胼胝体压部损害的常见病原体有流感病毒、轮状病毒与肺炎支原体等,以上病原体感染诱发的可逆性胼胝体压部损害常见头颅MRI影像学表现DWI序列见到胼胝体压部孤立性高信号,常伴有精神状态、意识变化,脑电图可见弥漫性慢波,但脑脊液检查常无异常发现,其病变呈可逆性,大多不需过度治疗,预后良好.
近年也有学者将轮状病毒感染诱发的可逆性胼胝体压部损害称为轮状病毒相关性脑病.临床上可逆性胼胝体压部损害的诊断需注意与病毒性脑炎、胃肠炎相关性惊厥、脱髓鞘病变等鉴别.
以下提供一例可逆性胼胝体压部损害病例供大家参考（如图1,2所示）：
2岁男孩,突发意识障碍入院,既往发育正常,入院前2天持续呕吐、腹泻,体温38.1℃,突然不能认识父母并失去交流能力,轮状病毒抗原(+),C无细胞、蛋白增多,无血糖降低,头颅CT扫描未见出血、占位、水肿,EEG提示全脑弥漫性慢波,强烈提示轮状病毒感染相关性脑病,头颅MRI-DWI序列提示胼胝体压部损害,
经过补液及对症治疗5天后症状好转,复查头颅MRI胼胝体压部DWI高信号明显消退,随访无精神运动发育异常,提示轮状病毒感染诱发的可逆性胼胝体压部损害.
曾经充满挑战的轮状病毒疫苗——安全性已经显著提高,临床预防效果已见成效
早在上个世纪80年代欧美等西方发达国家就进行了轮状病毒疫苗研究,Rotashield⑧疫苗对重症腹泻的保护率高达88%～100%,相对于其极其罕见的肠套叠并发症而言,服用疫苗所获得的益处显著大于其带来的副作用,但由于肠套叠的潜在风险,该疫苗已经于1999年退市而停止使用.
轮状病毒有与流感病毒类似的变异特性,可出现周期性地区性流行,由此,也给疫苗的研制带来了不小的挑战.目前国内常用的疫苗由于借鉴早期疫苗研制经验,各种新开发的疫苗都经过大规模随机临床试验,安全性得到充分验证,故肠套叠风险显著降低.
当前,轮状病毒疫苗已开始在世界各地广泛使用,对轮状病毒性腹泻提供了显著的保护效果,但因不同地区,不同时期轮状病毒流行优势毒株不同,由此导致同一种疫苗在不同地区,不同时期预防效果可能产生一定差异.
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来源：丁香园
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