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摄食指导与功能训练对伴有吞咽功能障碍的多发性肌炎和皮肌炎患者吞咽功能的影响
摘 要 目的： 探讨摄食指导及功能训练对伴有吞咽障碍的多发性肌(Polymyositis,PM)/皮肌炎(Dermatomyositis,DM) 患者吞咽功能的影响. 方法： 采用洼田饮水试验对PM/DM患者进行吞咽功能评估,并根据评估结果对PM/DM患者进行摄食指导及吞咽功能训练,比较对照组和干预组入院时、入院4周后吞咽功能和吸入性肺炎发生率的差异. 结果： 干预组入院时吞咽功能评分为（3.03&plun;0.93）,入院4周后评分为（1.50&plun;0.78）,P等于0.00；对照组入院时吞咽功能评分为（3.03&plun;0.99）,入院4周后评分为（2.97&plun;0.85）,P等于0.68.干预组在住院期间未出现吸入性肺炎；对照组中吸入性肺炎发生率为16.67%（5/30）.结论： 基于洼田饮水试验的个体化的摄食指导及吞咽功能训练,可提高患者吞咽功能,降低吸入性肺炎等并发症.
关键词 摄食指导；功能训练；多发性肌炎；皮肌炎；吞咽功能障碍
Effect of feeding and swallow training on dysphagia associated with polymyositis and dermatomyositis
【Abstract】 Objective To evaluate the feeding and swallow training on dysphagia associated with polymyositis (PM) and dermatomyositis (DM). Methods Dysphagia function of PM/DM patients was screened using water swallow test, the result of which was used for further feeding and swallow training. A comparison was made between the intervention group and placebo with respect to swallow function and incidence of aspiration pneumonitis at admittance and four weeks after admittance to hospital. Result For intervention group, the swallow function grade was (3.03&plun;0.93) at admittance, and (1.50&plun;0.78) after four weeks (P等于0.00). For placebo, the swallow function grade was (3.03&plun;0.99) at admittance, and (2.97&plun;0.85) after four weeks (P等于0.68). No aspiration pneumonitis was found in the intervention group while 16.67%（5/30）of the patients in placebo developed aspiration pneumonitis. Conclusion Individualized feeding and swallow training may improve the dysphagia of PM/DM patients and reduce the incidence of aspiration pneumonitis.
【Key words】feeding training；polymyositis；dermatomyositis；dysphagia
多发性肌炎(Polymyositis,PM)和皮肌炎(Dermatomyositis,DM)是一类以侵犯横纹肌为主的系统性自身免疫性疾病,常累及全身多个脏器和系统,亦可伴发于肿瘤[1].PM指无皮肤损害的肌炎,伴有皮疹的肌炎称为DM.约14.1%的PM/DM患者可发生吞咽功能障碍,后者也是PM/DM常见的临床症状之一[2].吞咽功能障碍如长期得不到改善,可导致患者营养不良、脱水及电解质紊乱等.约15％～20％的PM/DM患者可发生吸入性肺炎[3].在有吞咽困难表现的患者中,吸入性肺炎的发生率则高达40％～45％［4］.如不能及时清除被吸入喉部的食物,易导致吸入性肺炎和肺部感染,严重者可窒息而死亡.因此对PM/DM患者及时进行准确的吞咽功能评估有着重要的临床意义.根据吞咽功能障碍分级提供个体化的摄食指导及吞咽功能训练,有助于改善吞咽功能,减少误吸及吸入性肺炎的发生.我们将洼田饮水试验用于PM/DM患者吞咽功能评估、摄食指导和吞咽功能训练,取得了较好的结果.现报道如下.
1.资料与方法
1.1一般资料 选取2015年1月～2015年12月在我院风湿免疫科住院的PM/DM并发吞咽功能障碍的患者作为研究对象.纳入标准：①符合PM/DM的诊断标准[1]；②自愿参加本研究；③患者神志清,无沟通障碍；④存在吞咽困难症状.排除标准：①神志不清,不能很好配合的患者；②合并严重的心、肾及肺部疾病或恶性肿瘤患者；③其它原因引起的吞咽困难.本研究共纳入60例患者,其中干预组（女22例,男8例；PM 12例,DM 18例）和对照组（女21例,男9例,PM 15例,DM 15例）各30例.干预组平均年龄（50.43&plun;16.77）岁,病程（12.70&plun;16.82）月,肌酸激酶（2071&plun;2959）U/L.对照组平均年龄（53.37&plun;13.29）岁,病程（14.70&plun;20.06）月,肌酸激酶（1744&plun;2472）U/L.随机数字表法将患者分为干预组和对照组,即对照组（n等于30）,干预组（n等于30）.对照组仅进行常规护理（包括对症、药物、心理、饮食护理、健康教育）及出院后电话随访.干预组除常规护理外,进行个体化摄食指导和吞咽功能训练.
1.2方法
1.2.1 评价指标
1.2.1.1评估吞咽功能障碍分级 采用洼田饮水试验评估量表评估患者在护理干预前后的吞咽功能障碍分级[5].洼田饮水试验是由日本学者洼田俊夫提出：患者取端坐位,喝下30毫升温开水,观察所需时间和呛咳情况.该量表分级明确清楚,操作简单.用1～5级分级法代表吞咽功能障碍分级：“1级：能顺利地1次将水咽下”、“2级：分2次以上咽下,不发生呛咳”、“3级：能1次咽下,但有呛咳”、“4级：分2次以上咽下,但有呛咳”、“5级：频繁呛咳,不能全部咽下”.得分越高代表吞咽功能障碍越严重：正常：1级,5秒之内；可疑：1级,5秒以上或2级；异常：3～5级.疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失,饮水试验评定1级；有效：吞咽障碍明显改善,饮水试验评定2级；无效：吞咽障碍改善不显著,饮水试验评定3级及以上.
1.2.2干预组实施方法
1.2.2.1摄食指导
（1）体位 四肢肌力5级的患者给予抬高床头取半坐位或坐位进食；卧床患者取斜坡位,给予抬高床头30o～60o[6],头部前屈,双上肢肌力3级及4级的患者护士协助其进食,进食时头偏向一侧,以防食物溢出,控制进食速度及每次喂食的量；双上肢2级及1级的患者护士给予喂食,头偏向一侧.
（2）食物的选择 食物的形态根据患者的具体情况及吞咽功能障碍的程度和分级进行选择,本着先易后难的原则进行,遵循从浓流质→糊状→半固体→固体的模式.一般先进食糊状或浓流质饮食,不宜单独使用极易引起呛咳的温开水或汤类；随着吞咽功能的恢复及病情的平稳,逐步给予半固体食物,半固体食物选择密度均匀、有适当的黏性、需要一定咀嚼的食物,如稠厚的土豆泥、菜泥、水果泥、烂面条等.除此还应注意食物的色、香、味和温度,同时根据患者的喜好选择食物的种类,以有利于增加食欲.指导患者摄入食物时,应尽量将食物送至咽部,以防溢出,喂时保证一口量,即最适合吞咽的每次摄食入口量,正常人约为20 mL,开始训练初每次摄入量从3~5ml开始,逐步增加到正常量,如果量过多,可引起误咽；过少则会因刺激强度不够,难以诱发吞咽反射.
（3）进食后 进食后不易立即平躺,应取半坐位,进食2小时内勿剧烈活动,对卧床患者勿随意搬动.并密切观察有无剧烈咳嗽、食物反流、误吸等情况的发生并做好相应的措施.
1.2.2.2吞咽功能锻炼
（1）吞咽方法：①声门上吞咽法：先吸气,吞咽前与吞咽时憋住气,使声带闭合封闭喉部后再吞咽,吞咽后咳嗽一下,将肺内气体排出,以喷出残留在咽喉部的食物残渣.② Mendesohn 法：通过延长环状软骨咽喉张开的时间,当喉向上向前移动至最高点时,这时环状软骨咽喉张开是最大的,吞咽后将喉结在最高点停留一些时间,使食物便于进入食管.
（2）吞咽肌群锻炼：①舌肌的运动训练：轻中度吞咽功能障碍者,嘱病人舌头向前伸出,左右运动摆向口角,舌尖舔上、下唇及上腭；重度吞咽功能障碍者,护士用湿纱布裹住舌头引导向各个方向运动,上抬、卷曲、顶上腭,有力量时可用压舌板给予抗阻,以加强肌肉力量,扩大可动性,每天饭前3 次,每次5~10 钟.②咀嚼肌群训练：用拇指指腹在面颊部进行环形按摩每天2 次.③喉肌训练：肢体肌力正常者,嘱患者用手指握喉结做上下活动,做空吞咽动作；肌体肌力异常者,护士协助进行活动.
1.3统计学处理 采用Excel2010和SPSS16.0统计软件包进行数据录入和分析,进行一般统计描述,使用Wilcoxon秩和检验比较护理干预对吞咽功能的影响,P<0.05为差异有统计学意义.
2 结果
2.1干预组和对照组吞咽功能的基线水平
干预组患者中,8例为2级、17例为3级、1例为4级、4例为5级.对照组患者中,10例为2级、13例为3级、3例为4级、4例为5级.
2.2两组干预前后吞咽功能障碍分级的改善情况见表1
2.3两组患者入院4周吞咽功能经过治疗,吞咽功能疗效的比较见表2
2.4两组患者住院期间吸入性肺炎发生率
干预组0%（0/30）,对照组16.67%（5/30）.
3.讨 论
3.1吞咽功能的评估及评估工具的选择
PM/DM患者中有10%～30%可发生吞咽功能障碍,发生率仅次于肌无力,临床上极为常见.吞咽功能障碍最大的危害是误吸,约30%的吞咽功能障碍患者会因此而发生吸入性肺炎[3].目前临床上对吞咽功能障碍的认识普遍不足,往往仅有神经科或者康复科才进行吞咽功能的评估,而欠缺对风湿性疾病引起的吞咽功能障碍的评估,一定程度上影响了患者疾病的康复.早期、及时发现吞咽功能障碍是降低肺部并发症等风险的前提[6].因此应将对PM/DM患者进行吞咽功能评估作为临床工作中的常规评估内容.本文采用洼田饮水试验对PM/DM患者的吞咽功能评估.洼田饮水试验是由日本学者洼田俊夫提出,分级明确,操作简单易行,适用于临床作为常规评估工具.该试验目前已经在神经科和康复科广泛使用.本研究将其运用于风湿性疾病中,证实洼田饮水试验可以简便、准确评估患者吞咽功能状态,可作为PM/DM患者的入院常规评估内容之一.
3.2两组患者护理干预前后吞咽功能障碍分级的改善情况的比较
从上述结果可知,干预组患者的吞咽功能改善水平明显优于对照组,表明通过个体化的摄食指导和吞咽功能训练有助于提高患者吞咽功能障碍的恢复,通过加强舌肌和咀嚼肌的按摩和运动,提高吞咽反射的灵活性有利于改善吞咽功能.
3.3吸入性肺炎发生率
本研究中对照组中5例患者发生了吸入性肺炎,发生率为16.67%,这与Selva-O’Callaghan A等的研究一致[3],其中PM2例,DM3例；干预组中无患者发生吸入性肺炎,证实个体化的摄食指导可降低由于进食呛咳导致的误吸、气管和支气管炎及肺部感染等并发症的发生,同时有利于患者营养的摄取.吸入性肺炎显著增加了PM/DM的死亡率[4].本研究中5例发生吸入性肺炎的患者经过积极的治疗和护理病情平稳,但是增加了患者的住院费用,延长了住院时间,同时也增加了患者的痛苦.因此,通过个体化的摄食指导和吞咽功能训练降低吸入性肺炎的发生率有助于提高患者的生存质量.
4.小结
洼田饮水试验能够及时、准确地评估PM/DM患者的吞咽功能障碍水平,通过吞咽功能障碍的分级提供个体化的摄食指导及吞咽功能的训练,可提高吞咽功能和降低吸入性肺炎发生率.在今后的护理工作中我们将吞咽功能评估作为对PM/DM和其它风湿性疾病患者的常规护理内容之一,进一步探索改善风湿性疾病患者吞咽功能的康复训练手段.
参考文献
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1、功能材料期刊