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基于交互分析团体教育模式对维持性血液透析患者水钠控制依从性和希望水平的影响
摘 要目的:探讨基于交互分析团体教育模式对维持血液透析患者水钠控制依从性和希望水平影响.方法：选取2016年1～12月我科收治的80例维持性血液透析患者并随机等分为对照组和试验组,对照组采用传统常规的团体健康教育模式；试验组采用交互分析团体教育模式.观察两组患者在透析期间水钠控制依从性、血压及希望水平情况.结果：干预后,试验组患者在透析期间水钠控制的依从性以及血压控制明显优于对照组（P＜0.05）；试验组患者Herth希望量表各维度及总分均明显高于对照组（P＜0.05）.结论：基于交互分析团体教育模式在维持性血液透析患者中的运用有效提高了患者水钠控制依从性,优化了血压的控制,提高了患者希望水平,有利于帮助患者早日回归社会.
关键词维持性血液透析；交互分析；团体教育；水钠控制；希望水平；依从性doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.024
维持性血液透析是终末期肾脏病患者生存、缓解症状的重要手段［1］,然而,维持性血液透析彻底改变了患者的生活方式,患者需要限制液体摄入、改变饮食、持续服药.文献报道［2］,维持性血液透析患者治疗依从性不高,将增加患者医疗不良结局的风险.一方面,因水钠控制依从性差的患者会出现各种并发症,如高血压、急性肺水肿、充血性心力衰竭等［3］,其中高血压发生率高达80%［4］.另一方面,因长期疾病折磨、生活质量下降、缺乏社会家庭支持,以及维持治疗带来的沉重经济负担等因素的影响,维持性血液透析患者多伴有不同程度的焦虑、抑郁等不良心理状态［5-6］,甚至会让患者产生绝望的负性情绪.希望是人们对实现目标的一种信念,希望水平的高低可以影响患者建立战胜疾病、主动配合治疗的信心［7］.因此,非常有必要为维持性血液透析患者构建一种全新的教育模式,同时提高患者治疗依从性和希望水平.交互分析是一种强调人际沟通交流的分析模式,通过人与人之间的感情交流、心理互动分析及治疗提高个体感知水平和
能力,促使其对未来行为作出更恰当的抉择,该理论始终强调个体需从群体中不断学习,是针对个人成长与改变的一种系统性心理治疗方法［2］.为此我科基于交互分析理论,设计了交互分析团体教育模式并运用于维持性血液透析患者,对提高患者水钠控制依从性和希望水平取得了一定的效果,现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料选取2016年1～12月我科收治的80例维持性血液透析患者作为研究对象,入选标准：（1）肾功能不全,需维持性血液透析≥3个月者.（2）年龄18～80岁,有一定的沟通与理解能力,能够完成调查者.（3）同意参与本研究,并签署同意书者.（4）每周需透析3次,每次时间需4h者.排除标准：(1)不同意参与研究者.(2)近3个月来有心血管并发症者.(3)有意识障碍或认知功能不全者.80例患者中男43例,女37例.年龄18～80岁,平均(48.60&plun;6.50)岁.透析时间为5～98个月,平均（58.40&plun;10.60）个月.原发病：慢性肾炎38例,肾动脉硬化16例,高血压肾病12例,
多囊肾8例,系统性红斑狼疮6例.本研究通过医院医学伦理委员会批准.80例患者随机等分为对照组和试验组,两组患者在性别、年龄、透析时间等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性.
1.2方法对照组均接受维持性血液透析常规护理、门诊复诊、随访,还通过微信群及群团体咨询教育、面对面的团体治疗教育以及病友联谊会等形式开展团体教育；试验组患者在对照组的基础上以交互分析理论为基础,通过对患者沟通分析以及游戏分析为指导而实施团体健康教育模式,具体如下.
1.2.1成立交互分析团体教育模式管理小组成立以护士长为组长的交互分析团体教育模式管理小组,组员包括：科室专科医师1名,血液净化专科护士2名,心理咨询师1名,营养治疗师1名,有爱心的志愿者1名.小组成员职责包括设计交互分析团体教育模式,并确定团体教育内容为液体摄入、饮食、药物治疗、运动目标及计划、解决困难、治疗反馈、调节方案等［2］.为患者制定出实施交互分析团体教育计划,确定交互分析团体教育在血液净化中心示教室于每周五下午15∶00开始,持续时间为1h,共开展10次.
1.2.2交互分析团体教育实施
1.2.2.1开始阶段.第1次团体教育,主要由小组成员通过与患者沟通对每例患者全面评估,包括患者对血液净化相关知识的了解程度、水钠控制行为、血压状况、心理状况、希望水平以及患者在遇到问题时解决问题的能力,以便后面开展有针对性的交互沟通.根据评估结果,小组成员制订出有针对性的交互分析团体教育方案,并模拟情境进行预演,在预演的过程中总结出经验教训,努力将方案更加完善.第2～4次团体教育,主要是让患者讲述自己心理、生理、社会现状以及对未来的期望,让患者深刻体会到治疗依从性低所引起的后果,小组成员在此过程中评估患者心理状态、生理、社会支持系统、患者希望水平.并与每一位患者共同找出患者维持性血液透析过程中遇到的问题,按照问题的优先顺序,制定出互补沟通计划,将每一位患者的终极目标分解成小目标,逐步调整实现互补沟通.
1.2.2.2中间阶段.第5～8次团体教育,主要加强小组成员对小团体成员血液透析相关知识培训,营养师告知患者计算食物中水分和钠盐的计算方法,并协助每一位患者建立饮食日志,并告知正确记录的方法.小组成员协助患者实现小目标,围绕患者疾病或常遇到的问题作为主体,以小组聚会的形式开展团体教育.每一次活动开始前,由社会有爱心的志愿者和心理咨询师根据每一次主题提前策划好心理游戏以及生活游戏,以便更有效的组织交互分析交流,让患者参与到游戏中,通过心理游戏和生活游戏过程中患者主动的交流,以及小团体中同伴对自己的评价,让患者自己对自身、团体同伴以及家属有更深入的了解,从而在面临问题时,主动与团体成员共同商量对策并积极应对,这样就加深患者对疾病的了解,主动利用现有的资源来改变自身的态度和解决现存的问题,通过团体成员交互沟通和教育,使患者采取正确的生活行为和态度,提高希望水平.
1.2.2.3结束阶段.第9～10次团体教育,主要引导患者回顾治疗过程,评价预定的目标,现在完成情况,分析目标不达标的原因,重新调整策略,针对患者的共性和个性的问题,制定出有针对性解决策略,争取在以后的治疗中或患者随访的过程中,积极解决现有的问题,将交互团体教育做到延续性.
1.3效果评价
1.3.1水钠控制的依从性通过监测患者透析期间体重情况来评估患者水钠控制的依从性.在研究前1周,研究者对每一位研究对象进行3次体重测量,取平均值,干预结束后1周,研究者对每一位研究对象进行3次体重测量,取平均值.体重变化＞4%,说明水钠控制的依从性不好；≤4%,说明水钠控制的依从性好［8］.计算出患者水钠控制的依从性率.
1.3.2血压观察两组患者在干预前后透析前的收缩压和舒张压变化情况.患者入室休息半小时后,由研究者采用固定的欧姆龙电子血压计,统一对患者右上肢进行测量血压,干预前后血压都取1周3次血压测量结果的平均值.
1.3.3希望水平采用Herth希望量表［9］,该量表包括对现实与未来的积极态度、采取积极的行动、与他人保持亲密的关系3个维度,12个条目,每个条目采Likert4级评分,总分为12～48分,分值越高说明希望水平越高,其中12～23分为低水平、24～35分为中水平、36～48分为高等水平［9］.该量表Cronbach’sα系数为0.971,内容效度指数为0.861［9］,具有良好的信效度.
1.4统计学处理采用SPSS19.0统计学软件对数据进行录入和分析,计量资料的比较采用t检验,计数资料的比较采用χ2检验.检验水准α等于0.05.
2结果
2.1两组患者水钠控制依从性及血压情况比较（表1,表2）
2.2两组患者希望水平评分比较（表3）
3讨论
3.1基于交互分析团体教育模式能提高维持性血液透析患者水钠控制依从性,优化患者血压控制,改善患者医疗结局维持性血液透析是其主要的肾脏替代疗法之一,其治疗效果很大程度上取决于患者的依从性［10］,由于尿毒症毒素所致的味觉变化及透析充分性等因素的影响,使患者水钠控制的依从性降低［11］,水钠控制的依从性低会引起患者体内水钠潴留,从而导致高血压、急性肺水肿、充血性心力衰竭等并发症的发生,给患者带来不良临床结局.传统的健康宣教以说教式为主,注重把健康教育知识宣教给患者,对患者的需求、理解、掌握程度关注较少［12］.本研究通过成立交互分析团体教育模式管理小组,小组成员评估分析患者心理状况和社会支持系统,让患者及家属一起了解当前患者在疾病管理方面的不合理行为,以确保小团体成员和家属能与患者有更高层次的沟通交流.在中间阶段小组成员让患者讲出个人期望,发泄心中的不满,动态地评估和调整患者生理、心理健康的目标,了解患者想当前达到目标时,自身的知识、能力、环境、资源等方面的差距,从而产生动力,提高行为依从性,努力达到目标.再者,交互分析指导下的团体教育主要包括沟通、指导、信任和共享,是一个持续分享-理解-接受的过程［2］,整体教育为患者提供了沟通的氛围,团体间成员彼此间的相互信任、依存、合作、沟通以及共享决策,这样就明显的提高了患者社会支持系统,群体的引导,使患者真正了解水钠控制依从性低所带来的危害,进而提高患者选取明智的决定和行为的能力,从而改变不良生活行为,提高水钠控制依从性.通过表1可见,经过干预后,试验组患者在透析期间水钠控制的依从性率以及血压控制明显优于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）,基于交互分析团体教育模式能提高维持血液透析患者水钠控制依从性,优化患者血压控制.
3.2基于交互分析团体教育模式能提高维持性血液透析患者希望水平随着人们生活水平的飞速发展,服务已经成为医院取得竞争胜利的重要筹码.由于维持性血液透析患者病程长、呈进行性发展、并发症多、预后差,患者需常往返于医院和家庭,患者及家属会产生焦虑、抑郁,甚至是绝望的负性情绪.希望可以激发患者面对疾病、解决问题的勇气,促使其树立切实可行的生活目标,并为提高生活质量而努力［13］.低水平希望水平,不仅影响患者治疗依从性,还会加重患者心理负担,影响医疗结局.通过交互分析团体教育模式,一方面,团体间成员的沟通,帮助患者解除思想顾虑,树立战胜疾病的信心,以积极、乐观的心态配合治疗；另一方面,患者自身参与到交互分析团体教育中,为实现自身的价值,充分调动了患者主观积极性,使患者自我信心增强［14］,从而提高患者希望水平.通过表3可见,试验组患者Herth希望量表评分不管是各个维度还是总分都明显高于对照组,差异具有统计学意义（P＜0.05）.
4结论
基于交互分析团体教育模式在维持性血液透析患者中的运用,通过护理人员对患者提供策略、促进护患、患患沟通和交互、协调患者决策的模式,有效提高了患者水钠控制依从性,优化了患者血压的控制,提高了患者希望水平,获得了战胜疾病的信息,有利于帮助患者早日回归社会,值得推广运用.
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（收稿日期：2017-01-16）
（本文编辑陈景景）
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1、中华血液学杂志
2、临床血液学杂志