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两孔法腹腔镜胆囊切除术牵拉钩的应用体会
摘 要：目的 探讨两孔法腹腔镜胆囊切除术牵拉钩的应用.方法 回顾分析2013 年10 月至2016 年11 月采用自制的1.2 mm胆囊牵拉钩辅助完成46 例两孔法LC,结果 46 例手术均顺利完成,无一例中转常规腹腔镜手术或开腹手术.结论 腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的金标准.术者不仅应以更加实用、微创的方式治疗疾病,更要满足患者的心理需求,尽量避免或减少患者的心理创伤.
关键词：两孔法；腹腔镜胆囊切除术；牵拉钩
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）已成为治疗胆囊良性疾病的金标准.随着人们对美容、微创治疗要求的提高及“隐瘢痕”概念的提出,术者不仅应以更加实用、微创的方式治疗疾病,更要满足患者的心理需求,尽量避免或减少患者的心理创伤.2013 年10 月至2016 年11 月我们采用自制的1.2mm 胆囊牵拉钩辅助完成46 例两孔法LC,效果满意.现报道如下.
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者术前均经彩超、CT、MRCR 等检查明确诊断,排除胆总管疾病,且均无局限性或弥漫性腹膜炎体征.其中男17 例,女29 例；29～77 岁,平均（47.21&plun;7.32）岁,病史平均（9.2&plun;5.5）个月；术后切除标本均送病理检查,证实为单纯胆囊息肉6 例、胆囊结石伴急慢性胆囊炎29 例、急性胆囊炎4 例,胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊息肉4 例,慢性胆囊炎急性发作3 例.
1.2 胆囊牵拉钩的制作 使用骨科直径1.2mm 克氏针,针尖端弯制成“L”形,短臂长约2.5cm（可因腹壁厚度不同临时弯制）,针尾端弯制成直径1.0 cm 左右的圆形或类圆形手柄.1.3 手术方法 术前准备同传统腹腔镜手术,均气管插管全麻,患者取仰卧位,头高足低、左侧倾斜30 度,常规消毒铺巾,脐孔下缘做1.0 cm 切口,穿刺气腹针建立C02 气腹,压力≤14 mmHg.穿刺10mm Trocar,置入腹腔镜,在腹腔镜引导下于剑突下做1.0 cm 切口,穿刺10mm Trocar,插入腹腔镜器械,检查腹腔有无粘连、渗出及胆囊、胆总管、胆囊三角的解剖关系.穿刺针穿刺胆囊吸尽胆汁,于右锁骨中线肋缘下将自制的1.2mm 胆囊牵拉钩穿刺入腹腔并钩拉胆囊哈氏袋处,显露胆囊三角,常规方法分离胆囊动脉、胆囊颈管,分别用可吸收结扎夹夹闭后离断,然后将胆囊沿胆囊床电凝剥离,完整切除胆囊,于剑突下切口取出.脐孔及剑突下切口缝合1 针,胆囊牵拉钩穿刺处不必缝合.
1.4 观察指标 观察患者手术时间、术中出血量、术后疼痛、住院时间及术后并发症（切口感染、胆漏、肺部感染、腹腔感染等）及住院费用等.
2 结果
46 例手术均顺利完成,无一例中转常规腹腔镜手术或开腹手术.手术时间平均（35&plun;12.5）min；术中出血量平均（10&plun;9.3）ml,术后疼痛多发生于术后24h 内,程度较轻,可忍受,无一例应用镇痛剂.患者均于术后6h 下床活动,术后24～48h开始进流质或半流质饮食,均无胆漏、腹腔感染、切口感染、切口疝等并发症发生.平均住院（4.8&plun;1.3）d,费用平均（8000&plun;536）元.
3 讨论
LC 由最初的四孔法、三孔法逐渐演变至二孔法、经脐单孔三通道手术等,每种方式各有利弊,但无论哪种方式都会留下手术瘢痕,手术瘢痕对患者造成的心理创伤是永恒的.我们所使用的胆囊牵拉钩集穿刺、牵拉功能于一体,操作简单,容易掌握,且不增加患者的住院费用,术后切口无需缝合,不留瘢痕,更符合微创观念,较胆囊缝线悬吊二孔法操作更为方便、灵活.
使用胆囊牵拉钩应注意：（1）胆囊牵拉钩的穿刺点—般选择在右锁骨中线肋弓下方、稍高于胆囊体表投影位置并稍偏外,这样可更好地显露“三管一孔一脏器”,但位置不宜过高,否则可因器械长度不够、甚至过分牵拉胆囊,进而将胆总管牵拉成“ ＜”形,增加误伤、误夹胆总管的几率；穿刺位置过低,则因器械强度不够导致胆囊及肝脏脏面牵拉不充分,不能充分显露胆囊三角,增加手术难度.（2）应用胆囊牵拉钩前应于胆囊体部穿刺吸尽胆汁,必要时用生理盐水冲洗胆囊腔并吸净,以减少牵拉胆囊造成的胆汁外溢,增加腹腔感染的几率；如发生胆汁外溢,应行局部彻底冲洗,必要时放置腹腔引流管.本组无一例发生腹腔感染及腹腔脓肿.（3）游离、结扎胆囊管过程中可根据术中切口位置适当调整对胆囊的牵拉强度、方向,必要时可结合电凝钩电凝切开哈氏袋与胆囊管移行部下方浆膜,以减少胆管损伤的几率.（4）胆囊牵拉钩“L”形短臂的长度可因患者肥胖程度或腹壁厚度临时调整弯制,应用较灵活.（5）与胆囊缝线悬吊两孔法相比,此法将胆囊向各个方向适当牵拉,便于显露术野,应用更灵活.
当然,胆囊牵拉钩也有其弱点,一是强度不及5mm 腹腔镜器械,使用不如5mm 腹腔镜器械方便；二是术中不可避免存在胆汁外溢,造成腹腔污染,但经过彻底冲洗,腹腔感染是完全可避免的；三是在适应证方面受到一定限制,过于肥胖的患者,术中可能显露不良；伴有腹膜炎的胆囊炎患者,胆囊质地较脆,牵拉时容易破损,使用此方法时应慎重考虑.相信随着腹腔镜器械设备的不断完善、术者手术经验的不断积累,手术适应证会逐渐放宽.我们认为,切忌为盲目追求微创、追求完美而忽视患者安全,时刻将患者安全放在第一位.如术中遇有操作困难、胆囊三角解剖不清、器械设备故障等,正确把握中转开腹或常规腹腔镜手术的时机,这具有非同寻常的意义.
总之,掌握好手术适应证,应用胆囊牵拉钩行两孔法LC 操作简便,易于掌握,应用灵活,技术上是安全、可行的,具有—定的实用价值,值得推广,更适合初学者及基层医院应用.
参考文献：
[1]吴丽珍,冼艳冰,方金如. 腹腔镜胆囊切除术的护理特点及体会[J]. 临床医学工程,2010,（11）：110-111.
[2]彭远帆. 腹腔镜胆囊切除术的手术配合[J]. 护理实践与研究,2008,（24）：83-84.
腹腔镜论文范文结:
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1、腹腔镜外科杂志