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损伤控制性理论在腹部外伤中的应用

作者单位：237005六安市安徽省六安市第二人民医院手术室

彭丽侠:女,本科,护师

※外科护理

损伤控制性理论在腹部外伤中的应用

彭丽侠

摘要目的：探讨损伤控制性理论对腹部外伤患者救治成功率及预后的影响.方法：选取2013年5月~2015年5月本院收治的84例腹部外伤患者为研究对象,并随机等分为观察组和对照组,对照组实施常规性急救护理；观察组在对照组基础上应用损伤控制性理论实施护理.对比两组患者救治效果及预后情况.结果：观察组救治成功率高于对照组（P<0.05）,并发症发生率低于对照组（P<0.05）.观察组干预后序贯器官衰竭估计评分、急性生理学与慢性健康状况评分、创伤严重度评分低于对照组（均P<0.05）.观察组患者术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、肠道蠕动恢复时间、术后进食时间、排便时间及平均住院时间均短于对照组（P<0.05）.结论：损伤控制性理论能有效促进腹部外伤患者术后胃肠功能恢复,降低患者并发症,促进患者预后.

关键词损伤控制理论；腹部外伤；救治成功率；预后doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.013

严重腹部外伤患者由于存在全身多脏器功能损伤,患者病情进展快,并发症发生率高,预后效果差,死亡率高,因此积极提高严重腹部外伤患者诊治水平对提高患者救治成功率,促进患者预后具有积极的意义［1-2］.研究表明［3］,在创伤后早期有效控制各种原发性创伤、维持机体内环境稳定性,将有利于患者安全平稳地度过创伤急性反应期,提高患者救治成功率.损伤控制外科急救技术在严重创伤性救治中对降低患者并发症,提高患者救治成功率具有重要的作用［4］.本研究将探讨损伤控制性理论对腹部外伤患者救治成功率及预后的影响,旨在为外科创伤性治疗患者临床护理提供指导,现报道如下.

1资料与方法

1.1一般资料2013年5月~2015年5月选取本院收治的84例腹部外伤患者为研究对象,纳入标准：（1）年龄18~75岁.（2）入院时均经CT或MRI等检查确诊为严重性腹部外伤.（3）创伤严重度评分（ISS）>16分.（4）均签署知情同意书.排除标准：肝肾功能不全、送院途中死亡、合并多器官功能衰竭、合并多发性肿瘤患者.将患者随机等分为观察组和对照组,对照组中男24例,女18例；年龄18~74岁,平均（48.90&plun;3.21）岁；损伤类型：闭合性损伤22例,高空处坠落伤12例,挤压伤4例,开放性损伤4例.观察组中男22例,女20例；年龄18~78岁,平均（49.21&plun;3.81）岁；损伤类型：闭合性损伤20例,高空处坠落伤14例,挤压伤5例,开放性损伤3例.两组患者性别、年龄、损伤部位等方面比较无统计学意义(P>0.05),具有可比性.

1.2方法对照组采用专科救治模式对患者实施救治,当急诊室接到求救电话赶赴现场后,立刻为患者进行抗休克、呼吸支持等治疗,为患者建立静脉通道,对受伤部位进行包扎后立即将患者送至医院救治,送院途中给予患者心电监护.患者送院后根据病情行辅助检查,综合性评估患者病情后转至相关科室进行会诊,确诊后转至相关专科,并由专科医师对患者进行后期治疗,对于符合手术指征者由专科医师对其实施手术,手术结束后回到病房进一步监护.

观察组在对照组基础上应用损伤控制性理论实施护理,具体措施如下：（1）建立良好的静脉通路.选择远离受伤部位进行静脉穿刺,对于腹部受伤患者应选择上肢静脉或头部静脉穿刺,一条用于备用药物,一条用于快速补液.在静脉穿刺困难时,应果断对患者行中心静脉穿刺置管,并在周围静脉、颈内、锁骨下静脉置入中心静脉导管.（2）监测生命体征.监测患者生命体征,建立有创动脉监测,连续观察血压变化,密切监测患者中心静脉压、尿量、血气情况.严格记录体液输入、排出量,并及时采用碱性药物纠正患者酸中毒,采用智能化输液系统控制输注速度.对于存在活动性出血风险的患者采用限制性液体复苏法改善患者组织氧供.（3）保持呼吸道通畅.护士将患者头部偏向一侧,及时清除鼻腔内、口腔内的血液、呕吐物及痰液,并给予患者足够氧供,以提高患者机体组织血氧水平,同时给予患者气管插管或气管切开并辅以呼吸机辅助治疗.对于出现呼吸、心跳骤停的患者则给予人工呼吸或胸外心脏按压.（4）复温.由于受损机体产热功能下降,患者开腹后热量大量散失,如果术中忽视了患者升温则容易导致患者体温偏低而引起各种并发症.因此患者入手术室后应将室内温度调整至30 ℃以上,迅速脱去患者湿的衣物,并采用干毛巾为患者擦干身体.（5）维护患者凝血功能.患者入室后应为其建立稳定的病理生理内环境,并为患者输注浓缩红细胞、血小板及新鲜冷冻血浆10 U以上,确保血小板>100×109/L.护士应积极主动向医师了解手术情况及引流管放置情况,移动或翻身时,应妥善固定引流管,避免打折、扭曲、滑脱及受压,确保引流袋位置低于腹腔水平,防止引流液倒流.认真观察引流液颜色、性质及量的变化,如果引流液颜色加深,引流量增大则提示患者可能出现活动性出血,应立刻通知医师.（6）监测腹部内压.记录患者腹围情况,如腹围每天增加2 cm则应立刻提醒医师；密切监测频率、形态、血氧饱和度情况,观察患者减张缝合线是否出现脱落,是否出现脓液,如果发生感染则及时更换敷料.（7）营养支持及护理.密切监测患者血脂、血糖、血胺、电解质情况,防止患者代谢紊乱.当患者胃肠功能逐渐恢复,出现肠鸣音、肠道蠕动时,可给予肠内营养,同时根据患者肠道耐受性及病情,选择合适的营养制剂.

1.3观察指标记录两组患者救治成功率、并发症发生率及肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、肠道蠕动恢复时间、术后进食时间、排便时间及平均住院时间,以及序贯器官衰竭估计（SOFA）评分、急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE II）评分、ISS评分.APACHE由急性生理学评分（APS）、年龄评分及慢性健康状况评分（CPS）3部分组成［5］,APS每项分值仍为0～4分,总分值0～60分,年龄分值0～6分,CPS 2～5分.APACHE的总分值为0～71分,分值越高患者死亡风险越大.SOFA评分［6］总分为0~48分,分值越大患者生命体征越差,器官衰竭越严重.ISS评分［7］为0~75分,轻伤：ISS≤16分；重伤：ISS＞16分；严重伤：ISS＞25分.

1.4统计学处理采用SPSS 17.0进行统计学分析,计量资料的比较符合正态分布的采用(x&plun;s)表示进行t检验或重复测量设计的方差分析,偏态分布的采用M（QR）表示进行秩和检验；计数资料的比较采用χ2检验.检验水准α等于0.05.

2结果

3讨论

严重腹部外伤多见于意外事件,是由两个或以上部位出现严重损伤,而其中任何损伤均可危及患者生命安全.研究表明［8-9］,伤后1 h为患者救治“黄金时间”,若把握这段时间对患者实施有效的救治对改善患者病情,降低患者病死率具有积极的意义.损伤控制性理论是一种复杂外科问题应急分期手术理念,其目的在于避免酸性中毒、体温过低、凝血机制障碍相互促进而引起的机体不可逆性损害［10］.损伤控制理论将初期手术看作是复苏过程中的1个部分而非1个终结,同时认为创伤后的预后是由患者机体功能决定的［11］.对严重创伤性患者围手术期间应用损伤控制理论实施干预将有助于降低患者术后并发症,改善患者预后.

本研究对腹部外伤患者围手术期间应用损伤控制性理论实施干预,结果显示,观察组救治成功率高于对照组（P<0.05）,并发症发生率低于对照组（P<0.05）,且观察组治疗后SOFA评分、APACHE II评分、ISS评分明显低于对照组,从而表明损伤控制性理论将有助于提高腹部外伤患者救治成功率,改善患者预后.分析其可能原因：（1）低温、酸性中毒、凝血功能障碍是引起多器官功能衰竭的主要诱因,而控制损伤性理论主张对危急重症患者实施初期简化手术、重症监护室复苏治疗及再手术确定重建及修复,这种治疗方案打破了对严重创伤患者实施复杂性手术而导致的恶性循环,从而有助于改善治疗结局［12］.（2）传统治疗方式对严重外伤治疗的原则是先救命再治疗外伤,而损伤控制性理论是先行液体复苏及控制出血,并在院前急救时对伤口部位进行结扎、加压包扎及填塞纱布,以减少外出血,并建立静脉通道液体复苏,从而改善患者预后.观察组患者术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、肠道蠕动恢复时间、术后进食时间、排便时间及平均住院时间均短于对照组（P<0.05）,这提示损伤控制性理论能有效改善腹部外伤患者胃肠功能.相关研究指出［13］,当机体损伤时,机体免疫系统将被激活,并大量产生炎症因子,导致组织器官损伤,而外科手术作为创伤性治疗会促使炎症因子进一步生成,进而影响胃肠功能,而损伤控制理念能最大限度维持机体内环境稳定,减少组织损伤,因此有利于患者预后.

综上所述,损伤控制性理论能有效促进腹部外伤患者术后胃肠功能恢复,降低患者并发症,促进患者预后.

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