毕业论文网
本论文主要论述了失误论文范文相关的参考文献,对您的论文写作有参考作用。
静脉药物配置中心失误原因分析和防范
蒋学林 蒋红
摘 要目的：分析静脉药物配置中心常见失误类型,探讨其防范措施.方法：收集我院2010年7月～2015年7月发生的162例次静脉药物配置失误的案例,分析总结失误类型、原因及预防措施.结果：162例次静脉药物配置失误类型中,发生频次最高的为药师失误（49.38%）,其余依次为审方失误（35.19%）、信息传递失误（14.20%）和配置人员失误（1.23%）.其中药师失误中主要失误类型为溶剂贴错（41.25%）、摆药错误（33.75%）、溶剂超量（16.25%）、给药时间错误（8.75%）.结论：静脉药物配置在各个环节都有存在风险可能,需要不断完善药物配置流程体系,努力提高静脉药物配置中心的护士、临床医师及药剂师的业务水平和风险意识,加强药剂师审方能力和护士的配置查对工作,以进一步提高临床用药安全,避免医疗事故发生.
关键词静脉药物配置；失误；用药安全；原因；防范doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.22.048
作者单位：210008南京市江苏省南京大学医学院附属鼓楼医院
蒋学林:女,大专,护师
通信作者：蒋红
静脉药物配置失误属于安全用药问题,易引发安全事故和医患纠纷.2007年中国医师协会颁布的《患者安全目标》之一就是倡导建立安全用药制度［1］.由此可见,患者安全用药越来越受到重视,而目前在各级医院,由于患者数量多、诊疗环节多、医疗资源不足等因素,稍有疏忽就容易出现用药失误.现将我院2010年7月～2015年7月162例次静脉药物配置失误案例进行总结,探讨分析出现失误的原因,找出预防措施,以减少用药安全事故的发生,提高医疗服务质量,现总结报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料通过查阅我院2010年7月~2015年7月共371 742份输液配置情况,收集统计其中发生的所有失误,对配置失误进行归类、数据录入及分析总结,共发生162例次静脉药物配置失误案例,涉及162例患者,其中男89例,女73例.年龄25～68岁.
1.2失误类型本研究配置失误类型包括审方失误、药师失误、配置人员失误和信息传递失误.审方失误是指由于外部原因,如临床医师不合理处方、未被药师审方发现、病区护士医嘱录入错误、停配医嘱等造成的失误；药师失误是指由于药师原因,如药师摆药错误、溶剂贴错等在静脉药物配置中心内被发现的失误；配置人员错误是指护士少配、漏配造成的失误；信息传递失误包括打印输液单不完整、日期滚动错误、断电后信息丢失等造成的失误.
1.3统计学处理本研究采用SPSS 17.0统计软件,数据用构成比（100%）表示.
2结果（表1）
3讨论
3.1静脉药物配置失误类型分析162例次静脉药物配置失误均及时得到复核纠错处理,未造成医疗安全事故发生.本次统计结果显示,静脉药物配置过程中发生频次最高是药师失误,主要包括溶剂贴错、摆药错误、溶剂超量,分析原因如下:(1)溶剂贴错.常见于各种标准输液相混淆,例如5%的葡萄糖注射液250 ml贴成0.9% 复方氯化钠注射液250 ml；0.9%复方氯化钠注射液500ml贴成0.9%复方氯化钠注射液100ml；20%脂肪乳注射液贴成30%脂肪乳注射液等等.（2）摆药错误.因外观大小颜色相似的药物相混淆,如三磷酸腺苷与泮托拉唑钠、地塞米松与甲氧氯普胺、50%的葡萄糖注射液与利多卡因注射液.另有一些缺、少药或者多给药,或因患者给药批号不同造成的失误.（3）溶剂超量.在静脉药物配置中较为突出,如医嘱10%的葡萄糖200ml+异甘草酸镁200 mg,护士操作时对葡萄糖注射液250 ml未抽掉50 ml,因此超量,医嘱0.9%氯化钠注射液80 ml加5-氟尿嘧啶100 mg,而护士对100 ml注射液未抽掉20 ml,因此而超量.（4）药物配错.常见于药物漏给、少给、多给,摆药错误,错配,交叉配置错误,溶剂错误.药物漏给、少给,如5%的葡萄糖注射液250 ml+艾迪注射液50 ml+胰岛素4U,胰岛素未加入.因贴瓶单打印不清或格局不合理导致将10%的氯化钾5 ml看成15 ml而造成多给药物.（5）摆药错误错配,如0.9%的氯化钠注射液100ml+甲氧氯普胺20 mg放入了地塞米松10 mg配错、5%的葡萄糖250 ml贴成0.9%的氯化钠注射液导致药物配错；0.9%的氯化钠注射液100ml+鹿瓜多肽注射液10 ml结果加了8 ml漏了一支2 ml等等.（6）审方失误.临床医师不合理处方主要表现是对药品说明书没有足够的重视,如溶剂选择不当、给药剂量不当等 ［2］；病区护士医嘱录入错误、电脑打印格式不清,贴瓶单打印字迹不清晰,毫克与毫升相混淆输入错误等.
3.2防范措施
3.2.1完善药物配置流程体系由护理部和药剂科协同成立静脉药物配置质量控制小组.首先,由小组成员分析静脉药物配置过程失误类型,并作出前瞻性的预测,进一步提出改进措施；第二,静脉药物配置部门每周检查并总结药物配置工作情况,分析其中存在的薄弱环节并提出预防措施；第三,依据静脉药物配置中心的工作流程和特点,制定各项工作标准流程,加强配置中心工作人员的业务培训,以提高工作人员的业务水平；第四,开展配置中心工作人员的法律意识教育,以提高工作人员的风险防范意识；第五,建立静脉药物配置中心失误登记制度,将每一次失误均记录在册,并于每周总结讨论,杜绝日后再有类似失误情况发生.
3.2.2加强医师及护士的药学知识水平由于药品种类的不断更新,临床医师及护士很难及时掌握一些新药、特药的相关信息.因此,需不定期组织临床医务人员新特药知识的更新,包括药品的配伍、用药剂量、合理用药等宣传,此外,应与临床保持沟通,将用药失误情况及时反馈至临床,以减少不合理处方的发生.
3.2.3加强药剂师审方能力定期组织药剂师学习药物知识,努力提高其审方能力,杜绝审方失误.
3.2.4改进不同程序的细节从病区开始,护士打印停配单应双人核对、盖章、签名,药房打印贴瓶单要双人核对、盖章、签名.贴瓶时应将不同规格的葡萄糖分类放置,贴后应核对,贴瓶单应贴于药名之下.针对规格超量的针剂和溶剂都应用红笔画圈或加下划线以示醒目标志,例如将10%葡萄糖注射液200 ml则在200 ml上画圈,10%的氯化钾注射液5 ml则在5 ml下划线,以提醒护士减少配置错误,防止药物少给、漏给或多给.护士配药前应仔细核对,配药后盖章,签名.
3.2.5完善护士与药师的查对工作首先是合理安排护士和药师的工作及休息时间,确保每一位工作人员以良好的精神状态实施药物配置,杜绝用药安全事故发生；其次,严格操作,规范配置,并加强管理等防范措施［3］,如严格执行排药、贴签、配药、成品核对制度；第三,静脉药物配置中心护士在配置药品过程中,严格实行“三查七对”,并且不定期进行检查,杜绝操作失误；第四,通过加强静脉药物配置中心护士的业务水平培训,开展讨论会,引导配置中心护士之间的相互学习,交流、总结、讨论失误防范经验,以提高每一位护士的自身职业素质.
4小结
目前各级医院在静脉药物配置过程中的建设仍然处在初级阶段,药物配置的各个环节都有发生失误的可能.因此,进一步尝试创建临床不合理用药的干预机制,有效管控目前临床的不合理用药情况,保证用药安全,已成为医院用药部门最关注的工作内容之一［4］.本研究通过分析我院静脉药物配置中心发生的差错类型,总结并制定了相应的防范措施,通过加强药剂师审方能力和护士的配置查等工作能力、完善药物配置流程体系及加强医师及护士的药学水平知识,以进一步提高临床用药的安全性,避免医疗事故发生.
参考文献
［1］苗京楠,张博源.临床安全用药监管法律规制研究［J］.医学与社会,2015(1):79-81.
［2］王晨霞,庞晶瑶,李亚利,等.2014年1~6月首都医科大学附属北京潞河医院门诊处方点评与不合理用药分析［J］.中国医院用药评价与分析,2015,15(12):1676-1679.
［3］罗利雄,范红玲,陈健,等.我院静脉药物配置中心差错分析及防范措施研究［J］.实用药物与临床,2014,17(3):330-332.
［4］王鹏,赵爱贤.临床不合理用药及其药学干预机制分析［J］.中国医药导报,2015,(23):57-62.
（收稿日期：2016-08-20）
（本文编辑 肖向莉）
失误论文范文结:
适合不知如何写失误方面的相关专业大学硕士和本科毕业论文以及关于失误论文开题报告范文和相关职称论文写作参考文献资料下载。