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美国医疗支付信息化与
医疗产业已经成为美国最大的产业,这在某种程度上是由其推行的医疗保险支付体制造成的,其长期发展形成的医疗保险体制无法改变,在医疗费用开支上,由于保险公司在保费支付控制上的强势地位,迫使美国的医疗机构进一步加强对医疗成本的控制,通过信息化手段的运用,在国民健康保障趋势方面,开发了不同的发展道路.
一、美国医疗支付信息化发展现状
美国的医疗支付体系经过不断演变,逐步形成了其独特并具代表性的风格,医疗支付方式及信息化程度,有了迅速的发展.
（一）美国主要的医疗支付方式及其特征
1.“基于数量付费”概念,按服务项目收费
按服务项目收费,就是按照提供的医疗服务项目的数量及单价来收费,也就是病人就医时根据医院提供的服务多少来收费,这与我国国内目前的医疗收费模式基本相同,但是由于医疗信息不共享以及利益驱使,在美国每年由于重复检查或不必要的治疗而造成的浪费高达医疗支出的15%,而且这也增加了医院被保险公司拒付的风险.
2.“基于价值付费”概念,包括两种截然不同的付费方式：按人头付费和捆绑支付
按人头付费,也就是基于人口数量收费,曾于20 世纪90 年代在美国被广泛采用,目前不少的转型方案,包括责任医疗组织、共享节省开支计划、替代性质量合同,都是按人头付费的举措.对保险公司而言,病人其实是无差别的,保险公司以费用包干的方式支付给医院,至于是否够用就在于医院对治疗安全效果和经济的控制.如果是全部按人头付费,医疗机构要承担按人头收取的费用与实际支出的差额,这很可能导致医院亏损,医院不得不在医疗质量和亏损间做权衡和选择.由于美国保险公司在医保支付体制内的强势地位,这种方式在美国医保支付体制中占了较大比例.
捆绑支付,也就是为治疗某种疾病一次性购买套餐式的医疗服务.在这种模式下,患者得到了更好的治疗保障,但是对保险公司而言,不必要的检查及治疗项目造成了不必要的保费支出.
(二)医疗信息化及移动医疗成本控制的发展
由于美国各州的情况不同,为了克服医疗支付中的各方矛盾,美国的医疗机构在医疗信息化及移动医疗方面做了很多努力.高度发达的信息化实现了医疗数据共享以及移动医疗.美国医院及保险公司通过高度发达的信息系统为其医疗事业发展提供了必要的保障,也使医疗信息共享及移动医疗成为可能.
1. 医疗信息共享,避免资源浪费
美国财政预算的18% 花在医疗上,人口老化带来的问题也困扰着美国.在美国,90% 医生的办公室和医院都采用无纸化的医院信息系统,以美国马萨诸塞州为例,马萨诸塞州原先由于医疗信息在医院间无法共享,重复的医疗检查和不必要的治疗造成了巨大的浪费.治疗手段的不同,花费可能与疗效没有相关性,导致成本增加,治疗结果不理想,大量检查费用造成浪费,这是目前美国医疗面临的问题.
奥巴马在任期间,着手改进电子医疗信息系统,90% 以上的医院完成了信息化,但是医院间系统不同,且没有实现信息共享,使得大多数医生不愿意使用医院的信息系统,对病人来说也很困惑,每个医院都有各自的网站,病人也不知道如何使用这些网站,造成了巨大的浪费,而且也没有实现医疗大数据共享.
在医疗数据共享方面,瑞典走在了世界前列.瑞典各个省的健康档案都是相互共享、相互信任的.每个人有各自的社会保险号且终身携带,所有个人医疗信息都以这个保险号为标示.不过相比美国和中国,瑞典人口才700 万,更容易实现医疗信息的共享以及一体化.而加拿大人口为3300 万,由联邦政府制定数据标准,各个省按照这个标准建立健康档案,从而实现统一数据标准的医疗信息数据并实现共享,如果我国想实现医疗数据共享,加拿大的模式也许不失为好的参考.
2. 共享电子病历促进医疗成本节约
美国的各级医院的收费是不一样的,通过共享信息,可以寻找低廉的治疗途径,将医疗总体费用降下来.目前在美国马萨诸塞州,医疗机构通过获得病人的授权,已经做到了一人一病历,基本建立了医院、保险公司、药店等医疗机构的电子病历信息共享,已经避免了重复检查和过度医疗造成的浪费.
病人的社会状况,也会对医疗的方向产生影响,电子病历不仅包括社会状况,而且病人的生活习惯等也会记录在里面.不同的医生在云端的同一病历里进行记录,并且可以互相查看,节约了大量的时间和成本.电子病历一般将近期的数据优先显示出来,供医生参考,而历史数据备查.在美国,一个医生平均12 分钟看一个病人,包括看病、写处方、录入系统等,而数据共享提供了进一步降低成本的可能.
在美国,所有的药品销售机构都已经联网,任何药店都可以显示和记录病人既往药品购买记录.医疗系统里可以看到医生对病人开的药,服药的时间、药的成本也可以看到.
在美国开的药,能不能报销都由保险公司决定,保险公司也会想尽一切办法去节约成本.在哈佛医学院管理的医院中,用药剂量已经由人工智能控制,医生只开药但是不写剂量,剂量都是根据数据库中病人的各项医疗数据来计算的,而且系统会给出提醒,什么药用到一定量就不能再用.根据大数据进行精准医疗从而控制用药剂量,以减轻不良反应,从而减轻对病人的伤害,同时控制药品的成本.
(三)信息化发展催生移动医疗,降低就医成本
为了让人民更健康,美国的医疗机构正着力于让人民在家中就可以得到远程医疗照看,通过可穿戴设备及便携式家用医疗设备来发送健康信息,通过聊天工具与医生进行沟通并支付费用,如果要做相关检查可以就近选择医疗机构,就近预约门诊,医生可以用手机直接开药,病人可以直接就近去药房买药,这些都节约了大量的就诊成本,并且为病人提供了便利,也为医疗资源的统筹使用提供了选择.另外,医生给病人的治疗方案都可以在手机终端上显示,甚至可以自动提醒病人按照提示来进行治疗和锻炼,而且所有的数据都会传送到数据库中.通过这种方式可以实时检查病人情况,并给出提醒,因此病人不用再去医院看医生以了解病情,数据都可以供主治医师和护士查看,并及时给出提示.这一切实现了真正意义上的移动医疗,从而降低了医疗的整体支出.
事后治疗转向事前、事中控制的“健康医疗”.由于按人头付费和捆绑支付方式的存在,促使美国医疗转向“健康医疗”发展,如保险公司对每个美国人民每年花在医疗费用上的钱包干支付给医院,而医疗机构能用少部分药物让人保持健康,大部分医疗费用成为医院的结余,如果医院能让病人保持健康,那么医院也就赚得越多.因此,美国医疗现在正在向着保障人民更健康而不是任其生病后再治疗的方向去发展,如预防、免疫等,相比治疗更加经济有效.美国的家庭医生会给病人并出最经济、有效的治疗方案,从而尽早地将疾病控制在初期并控制体的医疗支出.
在美国, 作为政府医疗保障的Medicare 和Medicaid 一共涵盖老年和穷困的一半美国人口,剩下一半的人口基本都是通过其雇主支付保险费购买的商业医疗保险来获得保障,所以目前美国医改也就更重视利用移动医疗将“健康医疗”传达病人的家里,医生只要有手机,就可以在任何时间、任何地方,通过病人的可穿戴医疗设备或手机来查看病人的健康数据并提供服务,为病人或亚健康人群提供化的预防及早期治疗方案,甚至可以通过手机app 来实现提醒、记录、预警甚至看诊,从而降低病人病情发展的概率,保证国民的健康,降低美国整体的医疗支出水平.
二、美国医疗支付信息化启示与借鉴
美国近年来的医疗产业发展情况为我国的医疗事业发展方向以及医院管理模式提供了很好的参考.
(一)推行“健康医疗”,降低医疗成本
一直以来,人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志.
2018 年,第十三届全国人民代表大会第一次会议批准,组建国家卫生健康委员会,作为国务院组成部门.这标志着为推动实施健康中国战略,已经把国家医疗战略由以治病为中心转变到以人民健康为中心.这必然也会促使医疗机构在提供医疗服务时,服务理念从疾病发生的事后治疗向着病前控制的“健康医疗”方向发展,在整体的医疗成本控制上更加节约,从而在整体上可以降低国家总体的医疗开支,并且也降低了医院的经营压力,国家可以节约更多的资源用于医学研究以及教学,所形成的成果又可以进一步用于疾病防范及治疗,达到良性循环.这一切都必须通过高度发达的信息化手段来实现.
(二)促进医疗支付方式创新及移动医疗,便民惠民、降本增效
2018 年,国务院常务会议确定发展“互联网+医疗健康”措施等,缓解看病就医难题,提升人民健康水平.在不久的将来,我国就医流程以及医疗支付模式都将通过“互联网+”等信息化手段发生巨大的变化.
1. 构建智能医院结算平台,创新医疗支付方式
构建统一的智能医院结算平台,通过该平台与社保卡线上支付、第三方支付、等各类线上支付绑定,为患者开通APP 等移动客户端全程就医支付通道；APP 开通与各大医院的网上就医预约服务；患者在手机等移动终端上预约后生成就医二维码,凭二维码到院扫描作为签到；APP 提示付款挂号费,通过APP 支付从社保卡（医保部分）以及其他线上支付方式（自费部分）完成支付；支付完毕后APP 提示至候诊具体地点,患者可根据提示确定具体候诊时间以及在院逗留时间,提醒患者及时到指定地点就医,以免过号；患者凭就医二维码扫码就医后,医生看诊后直接按照系统信息开具处方,患者直接通过APP 完成付款；支付完毕后扫码取药或检查,这一切都可以通过信息化手段得到实现.
2. 建立共享医疗健康电子档案
随着信息化手段的不断提高,人民可以实现统一、标准的居民电子健康档案库,个人的历史就医情况、、检查报告、电子病历、手术记录、用药情况等,都可以通过统一的标准电子格式被记录在居民健康档案库中,居民个人可以授权给就医的医院,从而医生可以查看其既往的相关医疗信息,减少重复检查,并且可以对病情的诊断、后续的治疗以及治疗的结果进行判断及跟踪,及时调整治疗方案.另外,对于政府而言,地区甚至全国的居民电子健康档案的形成,通过大数据的分析,政府可以在疾病防控、医疗资源配置等方面做到事先预测、事中控制和事后分析,甚至可能连来年针对某类疾病的药品的生产量都是可以预测和安排的了.
3. 利用互联网解决医疗资源区域分布不均
由于我国医疗资源分布不均,一线城市与二三线城市的医疗资源、医护水平、病历积累等方面都存在着巨大差异,病人不得不辗转于城市间就医.随着医疗支付模式的创新及电子档案库的建立,人们可以选择就近的医疗机构检查,足不出户就能将检查报告通过互联网传递,完成异地支付、病历推送以及就诊,这对大量非手术病人以及术后治疗的病人来说,缩短了地域差距以及就医路途成本.
三、结语
我国医疗卫生体制面临新一轮的改革,公立医院也面临转型升级,医院管理对信息化的依赖度也正日益增强,如何将信息化发展与医院的管理紧密结合成为医院管理需要研究的重要课题.在医疗成本的控制方面,医院应该建立标准数据接口的电子共享病历,不同的医院间实现医疗数据共享,从而避免重复检查产生的浪费,并且对患者建立伴随终身的医疗云档案,为治疗提供依据和参考.医院要建立个人医疗信息大数据,成为政府监控医疗质量、提高国民健康水平以及医院如何规划发展、制定预算等工作的重要参考信息,包括药品、耗材等在内的医疗资源生产供给,可以依托医疗信息大数据来进行预测和分析.
在公立医院管理服务方面,信息化的普及度以及运用的深度,会改变传统医疗诊治工作,医院在保证病后诊治的同时,按照自身服务能力,加强病前预防以及病初控制等疾控手段,促进我国医疗系统健康发展.
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