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治心衰，合理利尿剂
利尿剂是一类能促进体内电解质（钠离子为主）和水分排出而增加尿量的药物.利尿剂主要通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌的功能而实现利尿作用,但是主要是影响肾小管的重吸收.利尿剂主要用于治疗水肿性疾病,与降压药合用治疗高血压,还可促进某些能经肾脏排泄的药物、毒物中毒时的排泄.
利尿剂在治疗心力衰竭中扮演中重要角色,其能迅速缓解心力衰竭的症状,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退,并能有效控制液体潴留.利尿剂使用恰当能显著提高治疗心力衰竭其他两种药物——血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂疗效,直接影响心力衰竭患者治疗效果,利尿剂不仅应尽早使用,而且在水钠潴留消失后,也要以最小有效剂量长期维持.因此,利尿剂目前仍作为一线药物广泛用于各种心力衰竭的治疗.
常用药物有3类
临床治疗中,常用利尿剂有3类：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和醛固酮拮抗剂.
袢利尿药 临床上通常使用的袢利尿剂也有3种,依据服用后利尿强度依次减弱排列：布美他尼、托拉塞米、呋塞米.袢利尿剂具有较强的清除尿钠排泄和游离水的作用,利尿作用较强,常用于急性心衰和慢性顽固性心衰的治疗,尤其是钠水潴留明显和伴有肾功能受损的患者.
噻嗪类利尿剂 适用于轻度水潴留的慢性心衰、高血压和肾功能正常的患者,利尿作用较弱,若剂量达到100毫克/日,即使再增加剂量,疗效也不再增强.另外,噻嗪类利尿剂还能通过造成胰岛素抵抗而诱发或加重糖尿病.噻嗪类利尿剂与袢利尿剂都可能引起低钾血症为主的电解质紊乱.
醛固酮拮抗剂 是具有保钾作用的弱利尿剂,这类药物的代表药物螺内酯,其作用是保钾利尿.但随着近几年循证医学研究的深入,螺内酯还可以有效降低心力衰竭患者的室性心律失常发生率.螺内酯适用于三四级心衰和心肌梗死后左室功能不全者,用量一般在10～20毫克/日,虽然起效慢但是效用持久,可以显著降低恶化性心力衰竭的住院率,并提高生存率.临床应用之后要警惕高血钾,特别是在和血管紧张素转换酶抑制剂合用的时候,要随时检测血钾和肾功能,防止致命性高钾血症的危险.
合理使用不能忘
是药三分毒,利尿剂当然也是如此,谨慎合理使用是原则.
利尿药的起始剂量和维持剂量都是从小剂量开始,然后循序渐进增加剂量直至尿量增加,患者体重每天减轻0.5～1.0公斤.使用利尿药的最终目的是控制体液潴留,一旦病情得到有效控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,患者才可以以最小有效剂量继续服用.可以每日或隔日1次,甚至每周1～2次,1次半片进行给药.一般不限天数进行使用.在长期维持期间,仍应根据体液潴留情况随时调整剂量.每日体重变化是最可靠的监测指标,同时患者应适当限制钠盐的摄入,中重度慢性心衰者应当注意限制盐的摄入.
合理调整剂量以及合理使用,是利尿剂治疗心力衰竭的根本原则.一旦利尿剂用量不足反而会造成液体潴留,降低血管紧张素转换酶抑制剂的疗效和增加使用β受体阻断药治疗的危险.反之,剂量过大会引起血容量减少,可增加血管紧张素转换酶抑制剂和血管扩张剂的低血压反应,以及血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂出现肾功能不全的危险.
以上现象均说明,合理有效使用利尿剂是治疗急慢性心力衰竭有效措施的基础保障.一旦病情有所好转,病痛得到缓解控制,患者应该长期服用利尿剂的最小有效量.如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留,则可能是利尿药过量,应减少用量.如患者有持续液体潴留,很可能是心力衰竭恶化,应继续利尿.临床治疗中,每日测定体重以便早期发现液体潴留非常重要,如3天内体重突然增加2公斤以上,应考虑患者已有水钠潴留（显性或隐性水肿） ,需加大利尿剂剂量.另外,日常生活中适当或严格限制钠盐摄入,有利于提高利尿剂治疗效果.
不良反应需警惕
在临床上,利尿剂使用范围比较广泛.但近年来研究发现,长期使用利尿药对人体会造成多种潜在的不良反应.因此临床用此类药物时,医生和患者都应给予足够重视.
1.电解质紊乱：在用袢利尿剂与噻嗪类利尿剂时,会引起低钾、低钠、低氯、低钙、低镁血症,尤其在大剂量、长疗程的情况下容易发生,且低钾和低钠血症最常见.低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱；低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；低镁血症引起心律失常.
2.体位性低血压或血压下降：利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物,或大剂量静脉应用袢利尿剂的情况下.在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用ACEI时,为避免首剂低血压的发生,需要从小剂量开始,必要时在停用利尿剂1～2天后加用ACEI.
3.血尿酸升高、痛风：是大剂量长期应用利尿剂的不良反应.在心力衰竭患者比较常见.应定期测定血尿酸水平,必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇.
4.高糖血症：也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应.应尽量减少用药剂量以避免,对于剂量不能降低的患者,应注意适当减轻体重、增加活动量.
5.脂质代谢紊乱：为大剂量长期应用利尿剂的不良反应.表现为甘油三酯和胆固醇升高,必要时采用调脂药物治疗.
6.氮质血症：常见于药物引起循环血容量不足的情况下,如大剂量使用利尿剂、或与其他扩血管药物合用时.对于心力衰竭患者,与利尿剂有关的氮质血症比较常见,治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量,必要时适当扩容.
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1、合理用药论文