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脑卒中患者延续护理服务方案的构建

钱春荣,钟代曲,沈盈盈

摘要目的：探讨脑卒中患者的延续护理服务方案.方法：借鉴延续护理模式作为框架指导方案设计,选择护理措施的实证推荐作为干预内容,形成脑卒中患者的延续护理服务方案.结果：该方案由5周4次系列护理服务活动组成,分出院前和出院后两个阶段.出院前阶段提供住院期健康教育和综合性护理评估；第二阶段提供出院后电话随访、家庭访视或回院随访；除了干预者发起的护理活动,方案还提供患者在需要时可以自由发起的电话咨询.方案实施者是受过培训的专科护士,并与神经科专科医师、康复理疗师、心理咨询师联系以备提供治疗意见和转诊建议.结论：通过前期的小样本临床试验,证实该方案有改善生活质量部分指标及提高患者满意度的积极效果.

关键词脑卒中；延续护理；干预方案；构建研究doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.072

The construction research on the continuing nursing service program for cerebral apoplexy patients

QIAN Chun-rong(Nursing College of Third Military Medical University,Chongqing400038)

ZHONG Dai-qu,SHEN Ying-ying (Daping Hospital of Third Military Medical University and Research Institute of Surgery,Chongqing400042)

AbstractObjective:To explore the continuing nursing service programs for cerebral apoplexy patients. Methods: Formulated the continuing nursing service program for cerebral apoplexy patients by designing the programs under the guidance and framework of the continuing nursing mode and selecting the recommended evidences of nursing measures as the intervention content. Results: The program consisted of four systematic nursing service activities held in 5 weeks, which were divided into the pre-discharge phase and post-discharge phase. The pre-discharge phase provided the evaluation of hospitalization health education and comprehensive nursing; the post-discharge phase provided the telephone follow-up interview, home visit and back-to-hospital follow up interview; except for the nursing activities launched by the intervener, the program also provided the patients with the telephone consultants which could be launched by them freely when they needed. The program implementers were the professionally trained specialty nurses, who kept in contact with the neurological specialty physicians, rehabilitation therapists and psychological consultants so that they could promptly provide treatment opinions and treatment traner advices for the patients. Conclusion: Through the previous all sample clinic experiment, the program is demonstrated that it owns the positive effect to improve partial life quality index and the patients´ satiaction.

Key wordsStroke；Transitional care；intervention programme；Construction research

脑卒中患者出院后常面临生存质量下降和再次返院的严峻威胁,常规护理方案不能满足患者（尤其是出院返家康复的患者）对健康服务的持续性需求.延续护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式,它是对患者在不同医疗机构之间的转移期内健康问题和健康需求的关注和应对.该干预模式应用于慢性病患者群具有改善健康预后、减少卫生服务利用、提高患者满意度的积极效果［1-2］.本研究旨在建立由护士主导的从住院到出院的脑卒中患者延续护理干预方案,为脑卒中护理实践提供参考.

1方法

1.1以延续护理模式为理论指导建立延续护理方案的整体框架结构分析美国宾夕法尼亚护理学院及香港理工大学护理学院［3］的延续护理方案的内容及特点,参考国内23项延续护理干预文献的现状和问题,总结延续护理干预方案取得成效的重要元素［4］.分别是：（1）设计含住院教育和出院随访的连续的、系列的护理活动.（2）组成由受过培训的专科护士领导的多学科专业团队担任干预者.（3）护士、患者和照顾者之间建立合作伙伴关系,且有畅通的沟通渠道.（4）干预方案以对患者健康问题的有效评估和有效解决为中心.

1.2以脑卒中护理实证推荐为依据建立延续护理方案的活动内容在“（国家指南资源中心）National Guidelines Resource Center”网站,以“脑卒中护理干预”为主题词进行检索,翻译近年发布的4份临床实践指南,整理分析脑卒中护理干预中的健康服务组织、疾病管理和预防策略、从医院转移至家庭以及健康教育4个领域及23个具体项目,提取其中68项以实证为基础的护理实证推荐［5-6］.5项较高推荐级别的护理干预措施是：（1）尽可能进入卒中单元或进入有康复条件的病房,多学科专业团队组成照护小组,患者和照顾者早期积极参与,照护小组成员定期进行专门培训和继续教育.（2）采用综合性护理评估工具评估健康问题,出院前访视患者评估健康问题,出院后的家庭访视促进健康问题的解决.（3）早期开始活动,保持治疗性体位,进行院内及院外的基础性日常活动能力训练.（4）急性病医院应提供步态、平衡、行走、上肢功能的康复训练,出院后接受社区康复或家庭康复指导.（5）对患者和照顾者进行健康指导,注意健康指导内容的针对性以及方式的艺术性.

2结果

干预方案体指5周4次系列护理活动的干预计划,分为出院前和出院后两个阶段.具体内容见图1.

2.1出院前的干预活动第1次护理活动：出院前1周,为患者提供小群体式健康教育课程,以期达到提高知识知晓度和自我护理技能的效果.第2次护理活动：出院前3 d访视患者,实施3项干预内容：(1)了解和确认患者对出院医护指导的准确理解,进行出院患者依从性指导和发放患者日记（包括康复训练、饮食调整、生活作息、正规用药、定期随访）.(2)使用以奥马哈问题分类系统为框架护理评估表对患者进行出院前护理评估,找出患者在环境、心理社会、生理和健康相关行为4个领域的健康问题,和患者/照顾者一起制定出院后的健康目标.(3)采用简易的手指检查方法（用患侧的手猜拳）检查患者的Burnnstom分期,指导患者进行早期家庭康复训练.

2.2出院后的干预活动第3次护理活动：出院后第1周执行电话随访,(1)了解患者健康目标的执行情况.(2)鼓励患者记录患者日记、了解患者遵行出院指导的实际情况并给予相应的健康指导/咨询.(3)检视脑卒中危险因素,指导居家康复训练方法.(4)必要时给予医疗护理转诊建议.第4次护理活动：出院后第4周执行家庭访视或回院访视,执行内容同第3次护理活动.重点突出对患者的康复训练指导,采用简易的上肢和手指瘫痪检查法（用患侧手猜拳）［6］检查患者的Burnnstom分期,指导患者进行居家康复训练见图2.

3讨论

3.1建立延续护理方案的整体框架结构,参考国内外延续护理模式［4］,构建有效衔接住院护理和出院护理计划的脑卒中延续干预方案,设计5周4次的系列护理活动.实施者是受过培训的专科护士,并有神经科医师、专科护士、康复治疗师、心理治疗师提供治疗和转诊建议等支持服务.

3.2建立延续护理方案的活动内容,将高推荐级别的护理实证用于脑卒中护理活动的设计：（1）由受培训的专业护士及多学科专业团队提供干预.（2）对患者和照顾者进行健康教育,并注意教育内容的针对性和教育形式的艺术性.（3）动员患者和照顾者早期、积极参与自我护理过程,注意患者依从性的指导和提高.（4）提供家庭康复指导,重复性运动训练促进上肢功能.（5）评估患者健康问题,出院后访视患者促进健康问题的解决.

3.3实施延续护理干预方案中应注意的问题研究组通过小样本临床试验证实,该方案具有提高脑卒中患者知识知晓度和出院指导依从性［7-9］、改善生存质量部分指标及提高护理满意度的积极效果［10-11］.此外,总结出实施延续护理方案中应注意的问题：(1)关注患者和照顾者的理解力.住院期间,患者及家庭被灌输大量信息,此时患者心理处于一个高压和脆弱状态,不能接受全部的信息.延续护理的关键部分是对患者及其照顾者进行院内的健康教育和院外的健康指导.(2)督促患者对出院指导的遵从行为.脑卒中后的康复过程需要患者和家属的积极参与和长期配合,依从性高有益于患者进行疾病管理,从而提高生活质量和降低复发几率.实践中,脑卒中出院患者对健康指导的不依从行为较普遍,因而出院时指导患者记录日记以及出院后随访中督促记录日记十分重要.(3)协助患者管理健康问题.延续护理执行护士的角色之一是促进患者及其家庭自我护理知识和技能的提升,有两个专注点：一是健康生活方式的认知程度和执行能力；二是关于卒中危险因素和卒中先兆症状的早期识别能力.干预护士在患者出院时开始与患者及其照顾者共同寻找健康问题、制定健康目标、协助有效管理健康问题.(4)及时给予医疗护理转诊建议.护士面临干预方案不能解决或难以解决的健康问题,如复发危险因素处理、并发症处理、专业康复训练需求等问题时应建议患者到相关专科转诊.

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（收稿日期：2015-06-25）

（本文编辑崔兰英）