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清除气囊上滞留物对预防呼吸机相关性肺炎进展

作者单位:201499上海市上海市交通大学附属第六人民医院南院ICU

刘芬莲:女,本科,主管护师,护士长

刘芬莲 戴丽丽

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.009

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气(Mechanical ventilation,MV)48 h后发生的肺炎,是重症医学科内患者最常见的院内获得性感染之一[1].因此,有效预防VAP已成为重症患者救治的重要内容[2].本文就清除气囊上滞留物对预防VAP的研究进展综述如下.

1气囊上滞留物与VAP的关系

人工气道的建立破坏了呼吸道正常解剖和功能,当气管插管气囊充气后,声门与气囊之间的间隙形成一个死腔,常成为口腔分泌物、血块、食物残渣、呕吐物等的滞留地[3].MV患者由于吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道纤毛运动减弱或消失,滞留物在此区域形成“黏液湖”,成为细菌的储存库,浓度高达108~1010 cfu/ml[4].由于呼吸、气囊压力不足等各种原因,病原菌可移行至下呼吸道成为导致VAP发生的重要原因之一[5].有研究者[6]将ICU 118例经鼻气管导管行MV的患者,定时经胃管注入0.5%美兰20 ml,观察咽及胃-气囊上-下呼吸道反流和误吸情况,结果显示,采用气管导管气囊上分泌物吸引可有效控制和延缓误吸发生并能有效防控早期非发酵菌所致VAP的发生.中华医学会重症分会发布的《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013)》[7]推荐实施声门下分泌物引流有助于降低VAP的风险.因此要有效预防VAP的发生,则必须及时清除气管导管气囊上滞留物.

2气囊上滞留物清除方法

2.1气囊上滞留物吸引吸引的方式主要有持续吸引和间断吸引.方娟等[8]对持续声门下吸引预防VAP效果的Meta分析提示,持续声门下吸引可以降低MV危重患者VAP发生率,缩短入住ICU时间以及MV时间.其他学者认为[9],气囊上滞留物间歇吸引可降低声门下气囊上区含菌量,降低早期VAP的发生率.徐文芳等[10]将气管切开行MV患者115例按时间先后分为持续吸引组,每1 h间歇吸引组,每2 h间歇吸引组,每4 h间歇吸引组,间歇吸引的持续时间为5~10 min/次,观察4组VAP发生率及气囊上方气管黏膜损伤情况,结果推荐间隔4 h对气囊上滞留物进行负压吸引,既能降低VAP的发生率,又能达到减少气道黏膜的损伤.国外有学者进行的一项多中心临床试验显示[11],采用间歇性声门下吸引与无吸引组对比,VAP发生率相对危险度降低42.2%.

2.2气囊上滞留物冲洗吸引刘海燕等[3]对98例行MV的患者随机分组,试验组采用冲洗式气管导管,取生理盐水5~10 ml对气囊上分泌物进行冲洗,每1 h 1次,对照组不进行冲洗,结果显示,采用冲洗式气管导管行气囊上分泌物冲洗吸引,可有效避免或减少误吸的发生,降低VAP发生率及延迟发生时间.余玲贞等[12]对106例ICU行MV患者进行研究,A组采用间断吸引加间断冲洗的方法,每隔2~4 h进行气囊上吸引和冲洗,B组采用持续吸引加间断冲洗的方法,对两组气囊上滞留物吸引量、生命体征、血气分析结果、气囊上滞留物性质及隐血试验结果、VAP发生例数和时间等指标进行统计分析,结果两组1周内VAP的发生例数和时间、气囊上滞留物隐血试验阳性数和吸引量的比较有统计学意义,生命体征、血气分析结果无统计学意义,建议对ICU行MV患者进行气囊上滞留物间断负压吸引加间断冲洗,不仅可以提高吸引效果,而且可以减少气管黏膜的损伤.王莹等[13]对ICU行MV患者的研究则认为,间断声门下灌洗结合持续声门下吸引可以降低附加管堵塞的发生率,降低VAP的发生率.

2.3气流冲击法有研究者利用简易呼吸器清除气囊上滞留物[14],其原理是在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊,在气管插管与气管壁之间产生较大的呼气流速,将积在气囊上的分泌物冲至咽喉部.具体方法如下,首先协助患者取平卧位或头低脚高位,充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物,三人配合,一人将简易呼吸器与患者气管插管相连,于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,使肺充分膨胀,同时一人将气囊内气体放出,于呼气末将气囊充气,另一人将吸痰管通过咽部经声门下插至气囊上采取旋转外提式吸痰,再吸尽患者口鼻腔分泌物,可反复操作2~3次,直到完全清除气囊上滞留物为止.其他研究者用相同的方法也取得满意的效果[15].但需值得注意的是,整个操作需三人密切配合,简易呼吸器送气、气囊放气、充气需在一个呼吸周期内完成,同时,要防止气管导管移位,密切观察患者的经皮血氧饱和度、心律及心率的变化.

3气囊上滞留物清除的相关因素

3.1气管导管的选择陶少宇等[16]将对80例MV患者随机分为传统气管导管组和可冲洗式气管导管组,观察两组在VAP发生率、MV时间、ICU住院时间、病死率等方面的差异,结果显示,可冲洗式气管导管组能有效预防VAP发生,缩短MV时间,减少ICU住院时间,建议纳入VAP的预防策略.吴晓琴等[17]对可吸引气管导管与预防MV患者VAP效果的研究显示,用可吸引气管导管进行间歇声门下吸引能显著降低MV患者VAP的发生率.其他学者的研究也得出可吸引气管导管的应用有利于预防VAP发生的结论[18].黄玲等[19]通过模拟实验及临床研究,观察柱形套囊气管导管与锥形套囊气管导管的密闭性能,比较两种形状套囊对VAP的预防作用,由于锥形套囊独特的设计,其直径从近端到远端逐渐减小,套囊的直径和锥形角度能够根据患者不同大小的气道直径进行调节,契合不同气管的直径,从而很好地密闭气道,结果显示使用锥形套囊气管导管,可减慢声门下滞留物的渗漏量,配合预防VAP的集束化护理干预策略,可以显著降低早期VAP发生率,延缓VAP发生时间.

3.2冲洗液选择有学者[20]将120例MV患者随机分为两组,试验组使用0.02%氯己定溶液进行气囊上滞留物冲洗,对照组则用0.9%氯化钠,结果显示,MV患者每日用0.02%氯己定溶液进行气囊上滞留物冲洗,可降低VAP的发生率.刘敏[21]用0.02%洗必泰溶液、氧化电位水、生理盐水对96例人工气道患者气囊上滞留物进行冲洗,结果显示,采用氧化电位水行气囊上冲洗,能有效减少气囊上细菌定植,降低VAP的发生率.陈秀芳[22]应用中药冰硼合剂对MV患者每6 h 1次进行声门下冲洗且低负压持续吸引,与生理盐水相比,在VAP的发生率、抗生素使用天数、低氧血症发生率差异有显著意义,推荐应用冰硼合剂.史广玲等[23]用银尔通、呋喃西林、洗必泰溶液间歇气囊上滞留物冲洗的效果观察,提示银尔通用于间歇气囊上滞留物冲洗能显著降低VAP的发生率.

3.3负压选择来纯云等[24]用3组不同强度的负压,采用自身对照的方法,比较声门下间隙分泌物吸引的效果,结果显示,用负压-15~-20 kPa进行声门下间隙分泌物吸引,压力适宜,对患者造成的不良刺激小,吸引出分泌物的量较多,吸引效果好,有利于降低VAP的发生率,提高人工气道的护理管理水平.

3.4气囊管理气囊管理是人工气道管理中一个重要的环节,对防止MV时气道漏气,避免口腔分泌物、胃内容物误入气道,防止气道黏膜损伤有非常重要的意义.中华医学会重症医学分会机械通气指南建议,每天检测气囊压力3次,使气囊压力保持在25~30 cmH2O[25].有研究者提出异议[26],认为每天监测气囊压力3次,并不能将气囊压力维持在指南建议的25~30 cmH2O,建议在临床护理中增加调整次数,以减少因气囊压力降低导致的危害.为防止气道黏膜损伤,在临床护理中,往往采取定时充气放气,一般气囊每4 h放气1次,5 min后再注气.刘萍等[27]则认为,在病情、治疗方案、气管置管时间无明显差别的前提下,气囊持续充气对ICU气管置管患者的导管相关性肺炎的发生率有明显降低作用.

3.5气道黏膜的损伤魏海苓等[28]将ICU收治的116例MV患者随机分为持续声门下吸引(CASS)组、间歇声门下吸引(IASS)组和无声门下吸引组进行研究,结果显示,CASS组和IASS组的早发性和晚发性VAP发病率及发生时间相似,CASS组和IASS组VAP的发病率及发生时间均低于无声门下吸引组,IASS组的气囊上方吸引液潜血阳性率低于CASS组,提示IASS有更低的气道黏膜损伤风险.Barra等[29]的一项实验研究和Girou等[30]的临床观察也报道了气道黏膜与声门下吸引的相关性.

综上所述,围绕有效清除气囊上滞留物国内外学者进行积极地研究,针对清除气囊上滞留物能预防VAP的发生已达到共识.但仍有许多问题需要尽快明确,其中包括声门下分泌物引流即清除气囊上滞留物需要持续还是间断进行等问题尚存在争议[31].另外,VAP的发生受多方面因素的影响,如患者的年龄、疾病以及合并病史、监护室环境、医疗工作人员的卫生规范等因素的影响[32].将目前已证实有效地护理措施集合,采用集束化护理方案预防VAP的产生[33].同时,加强对护士的教育,集中培训VAP的干预策略,提高预防措施的依从性[34].从预防入手,减少VAP的发生,降低医疗成本.

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(收稿日期:2015-06-18)

(本文编辑 白晶晶)

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