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1例神经性厌食症患者营养治疗的护理
1例神经性厌食症患者营养治疗的护理
熊欢；宋玉洁；张翀旎
（南昌大学第一附属医院 江西南昌330006）
【摘 要】 报告1例神经性厌食症患者营养治疗的护理体会.在全面评估患者营养状况的基础上,制定个性化的阶段性营养治疗方案及心理护理,并进行动态调整,患者每周体重增加1-1.5kg,4周后出院：营养状况得到改善,未出现并发症.
【关键词】神经性厌食；营养治疗；个案护理（个案是不需要有摘 要和关键词的.）
神经性厌食症（anorexia nervosa,AN）是指个体有意节制饮食,致使体重明显低于正常标准的一种进食障碍[1],其显著特征为患者拒绝保持最低正常体重、对“肥胖”的过度恐惧以及扭曲的身体形象[2].过度节食导致的长期营养不良常引发心血管、胃肠道、内分泌等多系统并发症,同时伴有抑郁症、强迫症等情绪障碍.研究显示,5%～10%的神经性厌食症患者死于极度营养不良或其他并发症或情绪障碍所致的自杀等[1].近年来,随着的发病率的上升,其治疗也越来越受到重视.本文总结1例神经性厌食症患者的营养治疗护理措施,现报道如下.
1.病历介绍
患者,女,17岁,高中生,因“进食极少、体重骤降、闭经8月余”于2016年3月27日入院治疗.2015年7月患者因同学当面说其很胖,而感觉情绪低落、自卑,随即决心减肥.具体措施为严格控制饮食,从开始减少进食量直至仅吃少量水果或零食,8个月内体重由70kg减至36kg,下降48.5%.之后,患者情绪日益低落,兴趣下降,精力差,注意力不集中,记忆力下降,不能坚持学习,头发脱落日益明显,闭经.至此患者自感节食过度,想进食但又担心“发胖”,加之进食时难以下咽,故担心害怕,烦躁焦虑,有时坐立不安.精神检查发现牵连观念、体像障碍,主动接触差.病史中未见催吐、导泻等行为.患者个性外向、固执,既往有癫痫病史,无精神病家族史.入院诊断：神经性厌食；抑郁状态.
查体：体温36.5℃ ,脉搏57次/min,呼吸20次/min,血压87/48mmHg,身高168cm,体重36kg,体重指数（BMI）12.75kg/m2,三头肌皮褶厚度（T）2.5mm,臂肌围（AMC）16.2cm, 营养风险筛查（NRS2002）6分. 患者皮肤、黏膜色泽偏暗,双下肢轻微凹陷性水肿；小；心肺（－）；腹部视诊外形凹陷,呈舟状腹,未见胃肠蠕动波.
入院后各项检查示：血常规：血红蛋白（109g/L）、白细胞（2.31×10^9/L）、嗜中性粒细胞（0.9×10^9/L）、嗜中性粒细胞百分比（39.1%）均减低；红细胞体积分布（14.7%）、淋巴细胞百分比（51.8%）增高.凝血功能异常：活化部分凝血酶原时间延长（40.4s）；纤维蛋白原减少（1.47g/L）.肝功能异常：总蛋白（58.5 g/L）、白蛋白（36.7 g/L）减低；γ-谷氨酰转移酶增高（61U/L）.血脂异常：总胆固醇（10.59 mmol/L）、高密度脂蛋白胆固醇（1.98 mmol/L）、低密度脂蛋白胆固醇（7.9 mmol/L）、载脂蛋白B（2.06 g/L）均增高.血尿素增高（9mmol/L）.甲状腺功能：游离三碘甲状腺原胺降低（0.64pg/ml）,其余项正常.性激素水平明显低于正常水平：促黄体生成素＜0.10mIU/mL;卵泡生成素0.16 mIU/mL；雌二醇＜5.00 pg/mL；垂体泌乳素2.27ng/mL.电解质无异常.彩超示：少量心包积液；肝胆脾胰、双肾、双输尿管未见异常.心电图示：窦性心动过缓.
由主治医师、营养师、护士、临床心理治疗师组成治疗小组对患者进行个体化的治疗与护理.在给予盐酸氟西汀、奥氮平、盐酸舍曲林、复方消化酶胶囊、善存、鲨肝醇片等药物改善精神及躯体症状的基础上,根据患者情况制定个性化的营养治疗方案,同时辅以心理治疗.经过4周营养治疗及护理后患者体重增至41kg,BMI14.5kg/m2,T3.6mm,AMC16.8cm,出院前1d复查各项指标示：凝血功能、血脂、γ-谷氨酰转移酶恢复正常；血红蛋白、白细胞、总蛋白、白蛋白无明显改善；性激素水平仍低于正常水平,月经未恢复；皮肤、黏膜色泽较入院时红润；未出现腹泻、心律失常等并发症.（补充出院时间）
2护理措施
2.1. 营养治疗护理
2.1.1 第一阶段（第1～7天） （1）预防再喂养综合征.再喂养综合征是机体经过长期饥饿或营养不良,重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状[3],与胰岛素分泌、电解质细胞内转移和合成代谢增强有关,主要引起循环、呼吸、神经、消化、代谢等多系统的变化,如心律失常、呼吸困难、麻痹、腹泻、代谢性酸中毒等[4],是神经性厌食症患者营养支持潜在的致命并发症,最易发生在再喂养的第一周[5].（2）营养治疗计划 . 热量供给由20Kcal/(kg·d)开始,逐步增至30Kcal/(kg·d),总热量720～1000Kcal；三大营养素中适当增加脂肪、蛋白质所占比例[6],碳水化合物60％,脂肪20％,蛋白质20％；早、中、晚三餐热量比重分别为30%、40%、30%；以清淡、细软易消化食物为主.同时遵医嘱给予患者善存1片/d补充维生素.限制体力活动,以卧床休息为主.每餐由家长及责任护士对患者的进食情况进行监督,嘱患者在饮食日记表上详细记录三餐、零食、饮料等食物种类与数量,由专业人员根据市场上食物生熟体积比值进行量化并记录.（3）阶段评估. 根据饮食日记分析患者的膳食结构发现：患者总体进食量较入院前有所增加,但并未达到营养支持方案的目标,饮食计划执行力差.每日摄取总热量500Kcal左右,且三餐热量比重分布不合理；食物种类单一,以素食、零食为主；除食物本身所含的水分外,患者无其他液体摄入.营养支持期间生命体征平稳,第一阶段结束后体重增加0.5kg；双下肢水肿情况未得到改善；电解质、心电图无异常；血标本各项检查指标无明显改善；未出现再喂养综合征等并发症.
2.1.2第二阶段(第8～14天） （1）营养治疗计划 患者热量供给逐渐增至30～40Kcal/(kg·d),每日总热量1100～1500Kcal,其中70％来自碳水化合物,10％来自脂肪,20％来自蛋白质,三次正餐,早餐、午餐2h后进食点心,每日适量饮水.遵医嘱给予消化酶胶囊口服以助消化.根据其接受程度决定热量供给增长速度,直至40Kcal/(kg·d)；根据食物喜好在营养师的协助下进行同类食物替换,让患者在可能范围内自行选择,达到自我管理能力最大化,提高依从性.当达到阶段目标时及时给予肯定与鼓励,针对患者的积极行为及时进行正强化,以形成并保持正确的行为模式.（2）阶段评估.患者治疗依从性较前明显改善,能够按照营养支持计划进食,体重增加1.5kg,双下肢水肿消失.
2.1.3 第三阶段（第15～28天） 为体重持续增长以及向社会生活过渡阶段.（1）营养治疗计划 .在第二阶段营养支持计划的基础上,患者摄入总热量每5～7天增加500Kcal,每日饮水量1000～1200ml.护理人员将患者每日进食与营养计划进行对比,分析其是否达到目标,并与患者讨论第二日的饮食计划.鼓励患者根据自身体力情况参加工娱活动.（2）阶段评估. 患者体重平稳增加3kg,精神状态明显改善,能够主动参与病区活动并与他人沟通,患者及家长对治疗满意.
2.2心理护理
2.2.1纠正认知、重建思维模式 入院时护理人员向患者及家属说明神经性厌食的疾病特点以及配合治疗的重要性.仔细询问病史,倾听患者的内心感受,建立良好的护患关系.与患者探讨审美观、健康观,告知闭经、水肿、脱发、注意力不集中等诸多症状均由过度节食所致,目前的体重远低于标准,盲目节食会影响青春期的生长发育、导致机体抵抗力受损,目前急需补充营养改善身体状况.
2.2.2 鼓励进食,消除顾虑 在患者积极进食过程中,由于体重的持续增长患者担心再次肥胖而出现恐惧、焦虑等情绪,护理人员向其说明目前的体重变化为正常增长速度,且与标准体重还有很大差距,安抚焦虑、恐惧情绪,使其积极的配合.同时,鼓励家长与患者沟通,正确对待患者的行为与想法,避免其对患者在进食问题上出现急躁、不信任情绪,将患者的饮食计划列为家庭任务,让患者与父母一起进餐,家长对患者的进食习惯及时给予正面引导,积极营造良好的进餐环境及家庭氛围.
2.2.3 为社会适应做准备 患者为在读高中学生,为出院后更好的适应学校生活,护理人员鼓励患者积极参与病区组织的工娱活动,主动与病友、医务人员交流,同时利用空闲时间阅读课本,对阅读时间不做硬性规定.
2.3出院指导 营养治疗是一个长期治疗过程,告知患者长期坚持合理进食的重要性,同时要保持乐观积极的生活态度,正确面对他人的评价,合理安排学习和生活.家属应重视与患者的沟通,及时引导,帮助其培养良好的生活习惯,定期随访.
3小 结
神经性厌食是一种生物、心理、社会文化多病因共同作用的慢性疾病,需营养、心理等综合治疗、护理才能康复.其中营养治疗在国外已作为神经性厌食最基本的治疗.在营养治疗过程中,总体遵循循序渐进、由易到难的原则,根据患者的个性特征及胃肠道的适应、承受能力,制定个性化的治疗方案.在方案实施过程中,注意监测体重及各项营养指标的变化.通过心理护理,逐渐纠正患者的错误认知,树立治疗信心,消除其对体重增长的恐惧情绪,以保证营养治疗的顺利进行.营养治疗周期较长,大部分有待家庭延续护理来完成,故而出院指导及定期随访非常重要.
参考文献
[1]郝伟,于欣.精神病学.第7版.[M].北京：人民卫生出版社,2013：147-148.
[2]Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association,2013：339.
[3]石汉平,孙冠青.重视再喂养综合征的诊断与治疗[J].新医学,2009,40(10):631-633.
[4]Boateng AA,Sriram K,Michael MM,et al.Refeeding syndrome: Treatment considerations based on collective analysis of literature case reports[J].Nutrition 2010,26(2):156–167.
[5]Hofer M, Pozzi A, Joray M,et al.Safe refeeding management of anorexia nervosa inpatients: an evidence-based protocol[J].Nutrition,2014 ,30(5):524-530.
[6]Stanga Z , Brunner A, Leuenberger M,et al.Nutrition in clinical practice-the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment[J].Eur J Clin Nutr,2008 ,62(6):687-694.
第一作者：熊欢 出生年月：1992.10.23 所在城市：江西省南昌市 工作单位：南昌大学在读研究生 研究方向：临床护理、心理护理、护理教育 邮编：330006：18079140130 邮箱：1303120323@.com
通信作者：张翀旎 所在城市：江西省南昌市 工作单位：南昌大学第一附属医院邮编：330006 邮箱：zhangchni@126.com
营养论文范文结:
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