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1例前置胎盘胎盘植入致失血性休克行子宫切除患者的抢救与护理
作者单位：050051石家庄市河北省石家庄市妇幼保健院护理部
孙素丽：女,本科,副主任护师
孙素丽赵月芝李歆陈志英
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.067
正常妊娠时胎盘附着于子宫体的前壁、后壁或侧壁,孕28周后胎盘若附着于子宫下段部分或全部覆盖在子宫颈内口处,其位置低于胎儿先露部时则称前置胎盘,国内报道发生率为0.24%～1.57％,国外报道为0.3%～0.9％,为妊娠期严重的并发症［1］.多见于经产妇或多产妇.前置胎盘是引起妊娠晚期出血的主要原因之一,以无痛性流血为特点,可致妊娠晚期大量出血,围生儿缺血缺氧死亡等,如处理不及时会危及母儿的生命,是妊娠晚期严重的并发症之一,临床上对此孕妇以行剖宫产术终止妊娠为首选.我院于2015年11月29日收治1例前置胎盘胎盘植入致失血性休克行子宫切除的孕妇,经抢救治疗及护理,患者病情逐渐好转,现报道如下.
1病例介绍
患者,女,37岁,已婚,孕6产1流4,2004年7月足月剖宫产娩一男活婴,健在.主因妊娠6+月第二胎,瘢痕子宫,无痛性出血约2000 ml,于2015年11月29日入院.入院主诉近2 h前如厕时出现无痛性出血,量多、鲜红色,立即平卧于地板,臀下垫毛毯,浸透,立即求助120急救,换一毛巾被垫于急救车担架,急救人员给予生理盐水静脉输液,平车推入我院,毛巾被已被血液浸透.入院查体,呈重度贫血貌,表情淡漠,反应迟钝,T 36.5 ℃,P 104次/min,R 20次/min,BP 64/44 mmHg,完善血、尿常规、凝血四项等化验检查；暂合去白悬浮红细胞6 U.查体：心肺未闻及异常,腹膨隆如孕6个月大,下腹可见一长约10 cm横行手术瘢痕,双下肢水肿（-）,产检：宫高27 cm,腹围82 cm,宫缩偶有,胎位为头位,胎心140次/min,胎先露未入盆,阴查及肛查未查.口见少量活动性出血,但床单上血迹约2000 ml.辅助检查：彩超示双顶径7.17 cm,股骨长5.06 cm,羊水指数正常,完全性前置胎盘,脐带绕颈1周,S/D：4.0.立即向患者及家属交待：孕27周完全性前置胎盘,目前大量出血,危及母儿生命,随时可能出现胎死宫内及母体生命垂危,需急诊手术,必要时切除子宫,患者及家属表示理解.当日在全身麻醉下行子宫下段剖宫产术,缩宫素20 U宫壁注射,安列克250 μg宫壁注射,胎盘完全覆盖子宫内口,手取胎盘,部分剥离,部分植入,未强行剥离胎盘,但剥离面仍瞬间涌血约1000 ml,无菌止血带环扎下段止血,定时松解,子宫收缩欠佳,松解止血带时下段出血无好转,给予结扎双侧子宫动脉,胎盘剥离面仍活动性出血,给予水囊压迫,快速缝合子宫切口,间隔15 min再次给予安列克250 μg宫壁注射,红细胞、血浆、冷沉淀等快速静脉输液,台下助手清理积血,仍有活动性出血,且不见好转,决定打开子宫切口,凝血块及积血涌出约1000 ml,BP达60/20 mmHg,P 56次/min,经家属同意,决定行子宫切除术.保留双侧卵巢,卵巢外观无异常.术中心电监护曾两次P波消失、交界性心律及室上性心律等交替出现,心率降至40次/min,麻醉科大夫给予胸外按压、药物等纠正,3 min后心率升至55次/min.患者病情危重,术中出血共约12 000 ml,补液10 850 ml,输去白悬浮红细胞13 000 ml,血浆3000 ml,冷沉淀2750 ml,血小板800 ml.术毕BP 120/70 mmHg,P 75次/min,SaO2 99%,胎盘及子宫送病理,患者送至重症监护室密切观察生命体征,继续给予止血、补液、抗感染治疗、持续低流量吸氧及预防血栓等对症处理和护理,患者症状明显改善,于12月13日病情稳定出院.
2观察及护理
2.1术前护理
2.1.1术前评估、准备评估患者有人工流产史、剖宫产史、无产褥感染史、无妊娠期合并症、无过敏史.评估此手术易出现术中术后大出血致休克的发生,迅速建立2个18G留置针的静脉通路,保证液体快速、短时间内进入循环,提高回心血流量,及时纠正休克,恢复血容量.完善术前必要的化验检查,如血、尿常规,血型,凝血,传染病,肝肾功能及心电图检查,术前配血、备皮、备血、准备抢救用品、药品、器械,联系麻醉科做好产时大出血抢救的各项准备工作.因此孕妇为剖宫产经产妇且多次流产史,医师向患者及家属说明病情的危险性,详细讲解了病情及手术的必要性,取得患者及家属的手术同意书并签字.
2.1.2心理护理手术常因患者反应强烈导致其产生较剧烈的生理、心理反应,对神经、内分泌及循环系统产生不良影响的同时干扰手术的顺利实施.此孕妇因突然大量出血急诊入手术室,感到焦虑、恐惧、有濒死感.护士主动、细心观察,针对患者心理特点进行相应的心理护理.安慰、鼓励、消除孕妇恐惧紧张心理,适时耐心解释病情使其情绪稳定,减少出血,积极配合治疗和护理［2］.稳定患者情绪,做好心理护理,为顺利开展手术创造有利条件.
2.2术中护理此患者由于胎盘植入而胎盘剥离不完全,血窦开放产生大出血,短时间内导致循环失代偿而出现休克现象,因此急诊切除子宫是最有效的止血手段.术中护士与医师默契配合,争分夺秒、快速、准确、细心是保证手术成功的必要条件,巡回护士密切监测生命体征,备足各种抢救药品和物品,维护好静脉通路,维持足够的循环血量,遵医嘱正确给予止血药、宫缩剂等,准确收集并正确测量出血量,记录颜色、气味及有无凝血块,及时汇报病情变化.专人维护输血液路,严格三查八对及无菌操作,各血液制品严格按要求以患者可耐受的最快速度输注.因患者大出血,短时间内输注大量库存血,注意保暖预防低体温.
2.3术后护理评估患者生命体征及意识、伤口及出血情况、各引流管、心理状况等,制定相应计划、措施,促进患者早日康复.
2.3.1病情观察护理人员不但要有扎实的专科理论知识,还应具备高度的责任心,能及时发现病情变化,严密观察病情加强巡视,观察患者面色、反应情况,采用心电监护仪随时监测生命体征及SaO2动态变化,提供准确的监护数据.观察肺部及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅.观察出血情况,正确估计出血量、色、性质,为抢救提供确切依据.观察伤口有无出血、渗血、渗液等征象,如有异常给予相应的处理.观察各引流管如PICC管、腹腔引流管、留置导尿管的情况,将引流管固定在床边,注意引流管的通畅性及引流液颜色、量、性质.观察各种药物的疗效及不良反应.
2.3.2饮食护理术后6 h禁食,输液支持营养治疗,待产妇排气肠蠕动恢复后,可给予流食或半流食,富含高蛋白质、高维生素、易消化的食物,根据具体情况过渡到普食,嘱早期下床活动避免下肢静脉血栓［3］.
2.3.3心理护理因患者已行子宫切除术,受到躯体及精神双重打击,思想负担重,易出现紧张、抑郁、烦躁、焦虑不安、对生活失去信心等心理反应.护士态度和蔼,视产妇如亲人,多给予关心,耐心细致地进行各种治疗护理操作减轻紧张心理,护理时应努力为其创造一个安静、舒适的环境.关心、体贴并密切监护,使其树立信心.在病情稳定时找合适机会向其讲解女性生殖系统的解剖,使其明白即使切除子宫,但保留卵巢,内分泌激素不会影响第二性征及性生活质量,不会丧失女性特征或早衰［4］.告诉患者肾上腺素也可分泌少量雌激素及较多的雄激素,雄激素可在外周组织生成雌激素,维持性生活及女性特征,以解除患者的精神负担.
2.3.4基础护理加强基础护理,预防并发症,为患者创造清洁、安静、舒适的病房环境,保持稳定情绪.及时帮患者擦拭汗液、更换衣服,避免冷热刺激,注意保暖.及时巡视患者,各种操作应轻柔,防止不良刺激.遵医嘱低流量持续吸氧,保持呼吸通畅以确保重要脏器的氧气供应.本例患者因出血多、时间长,术时发生失血性休克致继发感染的风险上升,应严格无菌操作,遵医嘱抗生素治疗,同时做好会阴部护理防止感染发生.
2.3.5出院指导患者出院后的自我护理非常重要,应对其进行饮食、休息、用药、随诊等方面的知识宣教,学会自我进行情趣调节,养成良好的生活习惯,保持心情舒畅,对其爱人进行宣教要关心、爱护、体贴患者,允许患者发泄不良情绪,生活上给予照顾,精神上给予支持与安慰,帮助患者树立战胜疾病的信心,提高生活质量.
3讨论
前置胎盘多见于经产妇或多产妇［1］,胎盘植入85%为经产妇,常因多次刮宫造成子宫内膜损伤,子宫蜕膜发育不良,受精卵着床时蜕膜血管血供不足,为摄取足够的营养扩大胎盘面积而伸展到子宫下段,导致胎盘绒毛植入子宫肌层而致.随着人工流产、药流、剖宫产等子宫手术的增多,前置胎盘和胎盘植入有明显增加的趋势,部分性胎盘植入临床多见.前置胎盘对产妇主要造成失血性休克、产褥感染、子宫切除,对胎儿则造成发育不良、早产、死亡等,对母儿危害都极大.因此医务人员应加强对孕龄妇女的宣教工作,避免多次刮宫流产、引产、甚至多产、宫内感染而减少子宫内膜损伤以预防前置胎盘发生.对妊娠期出血时无论量多少均应及时就医；怀孕中后期要多注意生活细节,避免腹部用力或搬重物以免发生危险；怀孕后期不宜性行为；高危险妊娠的孕妇都应该多休息,不要太劳累,过度运动也可能引发前置胎盘出血或其他症状,因此这种类型的孕妇不宜进行太激烈的运动；每日正常注意胎动,如果觉得胎动明显减少时需尽快就医检查；提前挑选合适的产检医院,遇有大出血等问题时可以立即处理,减轻她们的恐惧心理,增加战胜疾病的信心.
参考文献
［1］郑修霞.妇产科护理学［M］.5版.北京：人民卫生出版社,2012：145.
［2］蔡彩萍,黄引平.5例性前置胎盘产前出血患者介入治疗的护理［J］.中华护理杂志,2008,43（7）：621-622.
［3］曾建蓉,江宗玲,侯霞.剖宫产产妇的围术期需求与护理［J］.全科护理,2010,8(11):2953-2954.
［4］郑开颜,项丽清,周路,等.21例胎盘植入致子宫切除患者的护理［J］.中华护理杂志,2007,42(8)：707-708.
（收稿日期：2016-01-19）
（本文编辑刘学英）
失血性休克论文范文结:
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