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郑瑞丹：非酒精性脂肪肝和糖尿病
本刊记者：陈词
记者：郑教授,您好！感谢您接受《肝博士》杂志的采访.有资料显示,非酒精性脂肪肝与糖尿病有共同的发病土壤,那它们又有什么不同呢？
郑瑞丹教授：非酒精性脂肪性肝病( NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征,包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化；NAFLD是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤,它还参与2型糖尿病( T2DM)和动脉粥样硬化的发病；而糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及或其生物效应降低（胰岛素抵抗）,或两者兼有引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病.近来研究表明,胰岛素抵抗是两者共同的发病环节之一.临床上T2DM合并NAFLD患者越来越常见.由此不难看出,针对胰岛素抵抗这一环节,在临床上,我们要预防糖尿病的发生,首先就应预防肥胖.当患者体质量指数大于25 kg/m2,或者腰围男性大于90 cm,女性大于80 cm,我们称之为中心性肥胖（或腹型肥胖）.中心性肥胖与空腹血糖受损关系密切,体质量指数与腰围是临床评判中心性肥胖的有效指标,这类肥胖患者一般会有空腹血糖调节受损,若不加以干预,长此以往,则很容易发展成糖尿病.随着人们生活水平的提高以及生活方式的改变,大多数人的日常出行都依赖于交通工具,运动量较以往明显减少,再加上饮食结构的不合理使得肥胖的人群越来越多,同样也导致了糖尿病的发病率逐渐升高.而在这些肥胖人群中,糖尿病的患病率明显高于正常体重人群.因此,预防糖尿病首先要预防肥胖,而预防肥胖最主要的方法就是饮食合理,适当运动.
记者：脂肪肝合并糖尿病与一般的糖尿病患者主要区别是什么？
郑瑞丹教授：中国人不太容易耐胖,这层意思表达说明,中国人的体脂分布具有一定的特殊性,即肥胖程度较西方人轻,而体脂易向腹内积聚,即腹型肥胖的比例相对较西方人高；并且与欧美人种不同的是,包括汉族人在内的东方人种在相同体重指数情况下有更多的体脂含量,东方人更不耐“胖”.成年后体重和腰围轻度增加就可导致血脂紊乱、脂肪肝、甚至发生糖尿病.国内肥胖人群的体质指数要比国外的偏低.对于一部分中国人来说,虽然他们的体质指数都是正常的,但是由于饮食结构的不合理,比如以碳水化合物为主,如面食、米饭、汉堡、水饺之类,可能就会导致血糖的升高.如果这类人群再缺乏运动的话,就容易造成空腹血糖调节受损,或糖耐量的异常,如此反复,患者就会出现糖尿病症状（如多饮、多食、多尿伴体重减轻等）,病情进展至糖尿病,而这跟肥胖是没有关系的.在临床上,我们常常发现脂肪肝患者往往合并有糖尿病,NAFLD在总人群中的患病20%~ 30%左右,而在T2DM人群中的患病率可高达75%.我们知道,NAFLD是心血管疾病发生、发展的独立危险因素.脂肪肝合并T2DM患者往往同时存在多种心血疾病的危险因素.T2DM和NAFLD有共同的危险因素,两者常同时存在,并相互作用、相互影响.糖尿病、腹型肥胖、代谢紊乱是脂肪肝发展为进展性肝纤维化的危险因素.反之,随着脂肪肝病情进展,代谢紊乱加重,也会加剧糖尿病及其并发症的发生.这就是脂肪肝合并糖尿病与一般的糖尿病患者的区别最主要之一,即NAFLD可促进T2DM的发生发展,T2DM可加剧脂肪肝向肝纤维化的进展.
记者：导致非酒精性脂肪肝的原因有哪些？是不是一定要脂肪含量比较高才会得非酒精性脂肪性肝？
郑瑞丹教授：正常人每100g肝湿重约含4—5g脂类,其中磷脂占50%以上,甘油三酯占20%,游离脂肪酸占20%,胆固醇约7%,余为胆固醇酯等.当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的5%,或组织学上每单位面积见1/3以上肝细胞脂变时,称为脂肪肝.临床上常根据饮酒与否,将其分为酒精性和非酒精性.引起非酒精性脂肪肝高发的原因主要有中心性肥胖、脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、饮食失衡、运动减少等.脂肪肝的发生,通俗地说就是脂类物质,如甘油三酯、胆固醇等过度沉积在肝脏,导致排泄不畅所形成的.因此,只要涉及脂类物质的合成、代谢、转运、排泄任何一个环节出问题,脂类物质就会在肝脏中聚集,进而形成脂肪肝.非酒精性脂肪肝常见危险因素有肥胖、高尿酸血症、甲状腺功能减低、生长激素减低等.其中,肥胖是非酒精性脂肪肝最常见危险因素之一.近年来,临床上发现非肥胖人群也具有较高的非酒精性脂肪肝患病率.这主要是由于人们生活方式改变,如生活水平提高、营养过剩,同时运动减少,出现机体代谢障碍,进而引起脂肪肝.肥胖是发生脂肪肝的前提之一,但并非必要条件.瘦人也会患脂肪肝,其发生与脂质代谢、分布异常和胰岛素抵抗有关.
记者：很多先天性肥胖者是不是更容易发生非酒精性脂肪肝？吃减肥药可以减轻体重,对于非酒精性脂肪肝有没有帮助？
郑瑞丹教授：先天性肥胖者主要是由于遗传代谢易感因素造成的,遗传在其发病中起着一个易发的作用,肥胖的形成尚与生活行为方式、摄食行为、嗜好、胰岛素抵抗及社会心理因素相互作用有关.这类肥胖群体,更容易发生脂肪肝和糖尿病.对于肥胖患者,首先应饮食控制和运动以降低脂肪肝的发生风险,并定期随访,给予社会心理支持,以确保患者良好的生活方式能够长期坚持；对于运动的方法与方式,我们也必须根据患者的体质、生活状况来选择合理的方式和强度,不过最重要的还是在于运动的坚持.其次,在饮食控制方面,目前主要推崇的是地中海饮食.如果患者通过3~6个月饮食和运动的调节,其体质量指数还没有明显的改善,那么我们就可以适当地使用一些减肥药,比如奥利司他120 mg,中午和晚上各吃一片,可以减少患者肠道脂肪的摄取,进而减轻患者肝脏内脂肪的蓄积,但患者如果没有坚持适量的运动和合理饮食,减肥药的治疗效果并不理想,极易出现停药后的反弹.所以,我们讲最最基础的两大治疗一定是饮食的控制与运动的坚持,只有在采取了充分的饮食、运动和行为治疗的前提下才考虑减肥药物的使用,药物治疗的目标是使原体重减轻5%~10%,减重后维持体重不反弹,使降血压、降血糖、调脂药物能更好地发挥作用.
记者：如果在服用减肥药并减轻体重之后一直保持那个状态,是不是就不会反弹？另外,如果体重指数在23 kg/m2以下,是不是绝对不会发生非酒精性脂肪肝？
郑瑞丹教授：如果患者成功的将体质指数下降并维持到23—25kg/m 2间,则可以停药．但仍需坚持合理膳食和适当运动,那么一般来说,他就会维持一个比较平衡的状态,也可以很好的预防脂肪肝与糖尿病的发生和发展.体质量指数小于23 kg/m2人群,发生脂肪肝往往见于营养不良；当营养摄入不能满足机体需要时,便会影响脱辅基蛋白及磷脂的合成,致使脂蛋白生成不足.与此同时,糖皮质类固醇分泌增多,贮存脂肪动员增加,大量游离脂肪释放到血液中,超过脂蛋白转运能力而沉积于肝内,就会引发营养不良性脂肪肝,这类患者体质量指数往往低于正常下限：这种情况多见于重度慢性肠炎,如溃疡性结肠炎、克隆病、慢性消耗性疾病等.如果一个人长期素食或厌食,同样也会发生营养不良性脂肪肝.
记者：请您跟我们详细解说一下具体的饮食和运动方式？
郑瑞丹教授：对伴有肥胖的NAFLD患者,饮食控制是最常用的基础治疗手段,尤其是纠正不良饮食行为,如贪食、偏食、暴饮暴食、不吃早餐、晚餐过多和不合理膳食搭配,主张“地中海式饮食“,具体来说,以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格.地中海饮食包含了多样的食品和饮料,如何能够做到均衡健康,适量和明智的选择尤为重要：运动锻炼原则,简单方法可采用“1、3、5、7”的原则,保证每天至少运动1次、每次运动至少30分、每周至少运动5次、运动期间每分钟的心跳次数不超过（文章至此）
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