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对商业健康保险理赔风险控制的分析和建议
摘 要：随着社会发展和人们健康意识的提高,我国商业健康保险的发展迅猛.保费收入增长快速,但同时其赔付率的增速也非常快.商业健康保险理赔的风险分析和控制有着重要意义.本文分析了商业健康保险理赔风险,并提出增强与医疗机构的合作,建立理赔人才队伍和独立的理赔机构等风险控制建议.
关键词：商业健康保险；风险
中图分类号：F840.62 文献识别码：A 文章编号：1001-828X(2018)028-0347-01
商业健康保险的险种主要分为：医疗保险、疾病保险、长期护理保险和失能收入损失保险,在我国目前的商业健康保险市场上,主要销售的是医疗保险和疾病保险.随着社会发展和人们健康意识的提高,我国商业健康保险的发展迅猛.与此同时,商业健康保险的赔付和给付也在快速增长,且商业健康保险赔付支出的增速高于保费收入的增速,这将导致保险公司经营利率下降过快,甚至出现亏损.如何保障商业健康保险运营过程中的效率和公平,对理赔的风险控制尤为重要.
一、商业健康保险理赔风险分析
( 一) 商业健康保险查勘难度高
商业健康保险事故发生后,需要投保人或被保险人及时通知保险人,保险公司理赔人员才能及时对相关重要证据和记录进行查勘理赔.《保险法》中对此也有相关的规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知保险人.但法律上并没有对“及时”作出明确的说明,在实际理赔过程中,有些投保人或被保险人可能会为获得理赔,故意拖延向保险公司报案时间,相关证据灭失,加大保险公司的理赔查勘难度.
( 二) 商业健康保险理赔取证难
保险公司在理赔环节,需要投保人或被保险人提供权威性的证据材料,以降低骗赔风险.这些权威性的证据材料的取得,往往需要投保人层层申请审批后才能取得,投保人申请困难,保险人调查取证也十分困难.
( 三) 保险行业黑名单机制不健全
保险作为一种特殊的金融商品,保险公司销售的是保险这一无形性的商品.商业健康保险的投保人缴纳保险费,只有在发生保险事故或者达到约定给付条件时才会进入到理赔环节.因此,保险行业是需要投保人、被保险人、保险公司、保险中介人员等都保持着最大诚信原则,对违反最大诚信原则的人,应当纳入行业黑名单,得到相应的惩处,但目前这一机制还未完善,使得理赔难度大.
( 四) 商业健康保险理赔环节不规范
商业健康保险理赔环节并没有在全行业中达到统一的规范,各保险公司有着自己的理赔流程和审核机制.一方面,保险公司为了降低理赔支出,想尽办法拒赔或少赔,被保险人得不到相应保险保障,保险公司的社会声誉也受此影响；另一方面,保险公司有时为了占据市场,打击竞争对手,有可能会采用阶段性政策,放松理赔条件,诱使一些客户企图通过骗保的方式来获得保险金.
( 五) 商业健康保险理赔风险控制手段单一
在保险实务中,保险公司对商业健康保险产品的风险控制手段最常用的就是控制其赔付率,并将赔付率做为保险理赔人员工资、考核和晋升的重要指标.在这样的单一风险控制手段下,理赔人员只能以各种理由想尽办法惜赔,从而来控制赔付率.没有系统的风险管理体系,仅靠此种方式,理赔率同样难以下降,同时,理赔工作人员收入难以提高、离职率高,更不利于保险公司健康保险专业理赔人才队伍的培养.
二、商业健康保险理赔风险控制建议
( 一) 增强与医疗机构的合作
商业健康保险经营的特殊性,使得保险公司和医疗机构之间的关系紧密,增强合作,特别是信息共享机制的建立,可以降低保险公司的理赔风险.保险公司可以根据医疗机构提供的客户健康状况,进行健康管理服务,使客户更重视自身的健康管理,从根本上降低其医疗费用和保险赔付的支出,同时也能降低被保险人骗赔的道德风险.
( 二) 建立理赔人才队伍
理赔风险控制需要有优秀的理赔人才队伍,保险公司应当从职业道德建设、保险专业知识、相关医学知识和理赔技能培训等多方面对理赔工作人员进行体系化、周期化的培训,提高保险公司理赔工作的质量.
( 三) 建立独立的理赔机构
鉴于健康保险行业内理赔标准不统一的问题,可以考虑建立独立的理赔机构,并杜绝理赔机构与保险公司相勾连的可能性,从制度上保证其独立性和公正性.对于商业健康保险产品的理赔,由这一独立的理赔机构来进行,同时可以将相关的可公开信息,包括各类疾病的赔付数据、医疗机构的资源状况和黑名单等在全行业内共享,完善理赔风险管理体系.
三、结语
商业健康保险作为基本医疗保险的补充,在人们的生活中发挥着越来越重要的作用.我国商业健康保险发展迅猛,但仍面临着诸多问题,如保险产品险种多样化不足、经营经验不足和专业人才匮乏等,特别是在商业健康保险理赔环节,由于各种风险因素的影响,保险公司的风险控制显得尤为重要.增强与医疗机构的合作、建立理赔人才队伍和独立理赔机构都是商业健康保险理赔风险控制可以思考的方向.
保险理赔论文范文结:
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