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临床专家型责任护士的培养和管理
李冰
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.007
护理学作为新升的一级应用学科正在快速发展,其以维护人、健康、环境、护理为中心,以护理诊断为表达方式,以护理程序为工作模式.随着我国经济、人口老龄化、大健康医疗的进展,护理服务领域不断拓展,对护理人才数量与质量的要求越来越高.而临床护理专业人才数量及质量远远不能满足市场的需要,具有专业特色的专科护理人才的教育与培养成为稀缺资源.护理人才培养的目标包括科学研究以及临床护理实践两个方向,目前我国护理学位教育主要侧重在教育、管理、科研3个方面,近几年部分学院开设了社区、老年、精神心理等专业,但尚未开展细化的临床专科领域项目.临床实践型护理人才是护理学研究与发展的源泉与基础,在我国十三五规划医药卫生发展目标中,再次提出医疗重点学科建设以及护理人才培养的项目.《护理硕士专业学位研究生指导性培养方案（试行）》中提出了培养热爱护理专业、愿为护理事业贡献、直接参与临床护理实践的高层次、应用型、专科型护理人才,临床责任护士在整体护理服务及绩效改革的激励下,出现了很多具有岗位胜任力的责任护士,他们在职业素质、知识、技能、沟通、评判型思维、合作等维度表现出优秀的品质与能力.如何有计划、有目标将他们培养成为临床护理专家,是完善充实我国临床专家型护理人才的有效途径.
1培养专家型护理人才迫切性的思考
在我国深化医改的政策中提出,引导公立医院收治疑难复杂和危急重症患者,逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者,推进形成诊疗-康复-长期护理连续服务模式,形成小病在基层、大病到医院,康复回社区的合理就医格局.面对新形势,对医院护士的专业水平要求更高,对基层医院护士疾病护理能力要求也在提高.医疗与护理同样作为健康医疗领域的一级学科应建立有自己的学科带头人,专家队伍,人才梯队,有独立的专业成就与学术造诣,这样护理学科才能可持续的发展.护理学科从2011年已经被教育部认定为医学专业的一级学科,将培养出较多高学历的护理人才.但纵观我国护理人才现状,研究生与博士学位较多的培养为科研与教育方向,较少开设在某一专科领域有较深造诣的临床护理人才.特别在临床护理尚不能得到社会及政府部门广泛重视的大环境中,一些高学位护士难以稳定的留在临床,导致医疗机构临床高学历及护理专家很少,即使在大型医院高学历护士的专业方向发挥的也不够理想.因此在全国范围知名度较高的多数为护理管理专家,而像医师一样知名的某专科的临床护理专家型人才数量远远低于医疗专业,临床护理专业高水平的学术交流也较少.护理专家型人才数量少,护士配置总量不足,使临床护士仍然局限在执行医嘱及完成基本护理工作,较少参与病人诊治的研究讨论,导致护理与医疗同步发展受限.面对这种既同是一级学科,护士专业人才及知识水平较低的局面,迫切需要快速培养相应数量的护理专家,能为病人及医疗解决问题,赢得相应专业地位及社会的重视.所以护理专业发展,首先要在高等护理学位教育中,开设研究生层面的临床专科特色人才,同时在临床护理管理中大力开展临床护理专家的人才培养,以满足大健康医疗对护理专业人才的高需求［1］.
在临床护理人才层次中包括护理专家,具有较高学历教育背景,在某个专科领域有较深造诣,能解决临床疑难问题,能进行深度专业学术研究.专科护士在护理的某个专科领域有较高的理论水平和实践能力,专门从事该专业护理的临床护士,如老年科、癌症、造口、失禁、透析、妇幼保健等,为服务对象提供专门化的服务.临床护理专家,即较长时间在某临床专业科室从事专科护理,在护理实践中自然形成为这个领域的专家型护士.在临床岗位中有大量素质优良、热爱护理职业、勇于进取、在某个专科领域有着丰富经验的N3级以上的责任护士,他们是临床护理的骨干力量,如何鼓励、扶植他们不断专研、不断学习,更新知识,随着专科领域丰富的实践经验,成长为专家型的护士,并将这部分实用型人才稳定在临床一线,发挥他们的才华及职业价值,是我国护理人才良性发展的有效途径.以一定数量的高品质临床护理专家及少数研究生以上学位的护理专家,打造各家医院重点护理专科,与医疗配套成为医护同步的重点学科团队,这应该是十三五期间,摆在各级医院管理者面前的重要目标及使命.
2培养临床护理专家,创建重点护理专科的设计
一个成功团队的管理者,首先需要具有前沿思维,具有使命感.培养临床护理专家、创建护理重点专科是健康医疗发展的需要,医院高层护理管理者应以战略的视野,将护理人才培养及重点护理专科建设作为2017年工作的重点目标,能为医院培养一批临床护理专家,以及与医疗同步或具有护理特色的科室,是评价护理管理者职业作为的最有价值指标.在我国医学发展的进程中,医疗管理将更多精力放在人才培养及学科建设中,这也是提高我国医疗水平的关键所在.而护理管理更多的放在了常规管理、基础管理及改进管理模式上,对护理专业知识内涵、人才培养、学科建设研究不够,导致护理专业水平难以提升.护理如何与医疗同步发展,创建护理重点专科（学科）,拥有一批与医师同步的高素质、高能力、高水平,能为患者解决问题、能为医师解除难题、学术上有较高造诣的临床护理专家,是目前我国各级医院最迫切的任务.当病人有疑难病情,有复杂治疗项目时,能第一时间解决问题或能提出有价值的护理建议,能对改善病人诊疗结局发挥关键作用的专家型责任护士,必将有效助力医疗的诊断及疗效,有效解决病人的护理难题,为医疗新开展的技术项目保驾护航,使护理与医疗重点学科同步发展.各级护理管理者需要深刻认识发展专家型责任护士、创建重点护理专科团队是各级医院发展的需要,是护理事业发展的迫切使命［2］.对于医院高层护理管理者的工作业绩考评指标,应涵盖在任期间是否为医院培养出一批临床专科护理人才,以及一批重点护理专科团队.作为专家型人才因其稀缺性、高价值性、难以替代性、权威性等特点在医疗机构中发挥着重要作用,对专家型人才进行有效培养,关系到医院在人才竞争中的成败,创造护理人才成长的良性生态环境,建立基于素质模型的多渠道管理体系及培训激励机制,对护理人才培养及留住核心人才具有重要意义.
“临床重点护理专科不同于重点护理学科”,按照卫计委提出的重点护理学科是指一所医院整体护理管理、护理质量、优质服务水平处于国内、省内领先水平,而重点护理专科是指某个临床专业领域的护理业务水平、学术成就处于全国、全省领先水平,其护理水平应与医疗重点专科同步发展,并得到医疗的认可.虽然本临床专科医疗水平尚未达到国家、省级重点,但护理专科水平也可能处于国内、省内较高水平.这里主要指的临床专科护理水平,即护理学科带头人、护理人才梯队、能解决专业疑难问题、有专科特色、学术上有成绩及造诣,服务能力强、管理规范,具体可参考医疗国家级重点学科.为什么护理不宜确定重点学科呢？因为护理专业既有广泛的专业综合性,又有各临床专科的特殊性；既包括基本护理能力,又包括专科护理水平,而临床护士侧重在不同学科,与医师共同侧重治疗护理本专业的病人,笼统的将某医院的全体护理团队定为重点学科,更多侧重了管理水平,而非以专科护理内涵为主要指标.鼓励及发挥临床护理专家不但利于发挥有经验护理人才的作用,也利于稳定护士队伍,实现职业护士的最大价值.所以作为护理管理不抓重点专科建设,就难以发挥护理人才作用,无法让护士看到希望,更多的人会感觉不做管理工作就没有出路,不利于护理专业深度发展,不利于鼓励护士成为能进行疾病护理,解决疑难问题的某领域的专家型护士.特别在大健康医疗的新形势下,各级医院开展了很多专科护士门诊,不但为病人解决了部分医师难以解决的问题,方便了病人,解决医师的人力资源紧张,也开启了中国护理专家出门诊、开诊所的历史篇章.
3建立培养专家型责任护士管理体系
临床护理专家一定是在接触护理病人的过程中成长形成的,优质护理是开展以责任到人的整体护理,责任护士是接触病人时间最多的人,也是最重要的护理岗位,责任护士的护理质量与管床医师共同完成每位病人的整体医疗服务,一名专家型的责任护士与一名医疗专家共同完成病人的诊治过程.在常年的医疗护理工作中,每位临床专科护士都可以成长为临床护理专家,各级护理管理者应努力营造一个利于责任护士成长的生态环境和条件.
护理部应建立责任护士岗位管理体系：（1）制定明确、科学的岗位说明书,使责任护士在上岗前就明确自己的责任、权利、义务及工作标准.根据不同专业特点制定责任护士的准入标准,可独立承担危重病人护理的责任护士岗位应为N2级以上,并由护师职称者担任,能独立完成较复杂的专科体护理工作,并有能力及有责任指导N1级护士,应涵盖责任护士岗位所承担的责任及工作量、技术核心能力、行为规范、与岗位工作相对应的工作质量要求、患者满意度要求、绩效管理依据、上下级关系及业务指导上级.（2）制定责任护士相关工作流程、质量标准,使责任护士在明确流程标准指导下高质量工作.除基础护理标准及技能操作标准外,还应包括责任护士各项工作流程及质量标准、专科体护理、医患沟通指引、新入院病人接待、病人评估、病人围手术期护理、病人安全防范、危重病人护理、抢救配合、护理记录等.（3）专科疾病护理指引,涵盖专科疾病重要相关知识、专科病人入院护理指引、专科病人入院评估指引、专科疾病病人动态护理指引、专科疾病检查化验判读指引、专科疾病病情紧急变化处理指引、专科病人用药指引、专科疾病健康教育指引、出院病人护理指引、专科病人出院回访指引、专科病人护理记录模板、危重患者安全护理指引、危重病人抢救配合指引、专科病人专项标准化护理措施等.（4）责任护士岗位工作制度,以规范责任护士重要岗位工作内容及发生问题处理方法,涵盖执行护士法管理制度、排班、值班、动态人力调配管理制度、责任护士绩效管理制度、护理查房及会诊制度、特殊病例讨论制度、工作质量自我管理与督导制度、医患沟通管理制度、无惩罚不良事件管理制度、知识更新及继续教育制度、团队合作沟通管理制度、护理带教与指导下级护士管理制度、护理创新及改进管理制度、护理质量管理制度等.（5）科室护士规范服务文本,指导护士在医疗服务过程中遵循的文化及服务规范、本科室护理文化与服务理念、本科室标准化服务标准程序、本科室精细化管理标准、本科室各类疾病评估单及护理计划规范模板、责任护士职业规划与生涯设计模板、科室责任护士病人服务与信息交流记录等.
4培养专家型责任护士的胜任力（准入条件）
责任护士是一位职业护士走向临床护理专家的必由之路,在不同的大科系轮转工作是责任护士重要阅历,如何从一位青年责任护士成长为临床护理专家,要不断的培养提升岗位胜任力.（1）医疗护理专业知识的充足性.是指专业学历教育的经历以及学业成绩,护理专家与临床护理专家的区别就在于学位教育,临床护理专家应具有专科以上的学历,并能在职补充学历学位及接受在职继续教育,补充更新专业知识.（2）技能操作的熟练性.技能操作能力是责任护士的重要能力,作为有培养价值的护士应在专业学历教育中,既有优良的技能操作成绩,在入职时技能操作考核成绩同样优秀,这也是掌握专科新业务新技术的基础保证.（3）工作阅历.主要指工作年限,一名优秀的责任护士成长为临床护理专家需要8~10年以上的时间,在这期间应具有本专业较大科系轮转工作经验,一位责任护士在工作3年以上时就要相对固定在某专科,管理者不要随意调动护士脱离本专业,在同类专业工作8年以上的工作阅历是临床护理专家的基础年限.（4）工作经验的性质.主要指从事的专业及专科病种、风险、技术难度,如果一位护士毕业后一直工作在边缘科室如门诊、供应室或一些小科室,很少护理复杂有难度的重患,就难以具备解决疑难病患能力.（5）特殊医疗或护理任务的熟练性.在责任护士职业发展过程中,有机会参加一些特殊医疗任务、抢救、急救、救灾或一些特殊的护理任务,这些任务都需要护士具有独立处理疑难问题,或与医师配合完成高难度护理任务,这也是积累丰富专业能力的极好锻炼机会.（6）岗位工作的完成能力.主要靠平时的考核,一位责任护士完成岗位工作的能力及质量,可以证明这位护士的专业能力及工作效果,也是考核一位护士是否具备岗位胜任力的重要指标.（7）参加抢救、独立处理问题,医护合作的反应能力.一名有经验有能力的责任护士要积极参加病人的抢救工作,并能独立处理一些较为复杂的问题,有能力与医师合作,在各种病情及问题处理时反应迅速,动作敏捷,能赢得宝贵的时间.（8）对下级护士的督导能力.成熟专业的责任护士具有指导下级护士及带教进修实习护士的能力,能对下级护士的病人护理质量进行查房指导,在下级护士知识能力不足时,给予及时有效的援助.以上标准参考美国责任护士的胜任力,管理者在培养责任护士及临床护理专家可参考借鉴,这些标准责任护士学习掌握之后,就会按照这个方向努力,主动争取参加各种学习及锻炼的机会.
5优质护理责任护士岗位说明书的制定
岗位说明书包括岗位工作的性质、职责任务、环境、处理方法以及人员资格条件,是聘用员工的依据,是员工入职的培训教材,是管理人员对下级进行目标管理及考核的依据.优质护理责任护士岗位任务职责包括：（1）按照护士长安排,应用护理程序为所负责的病人实施整体护理.（2）按照护理标准及服务规范优质完成病人的基础护理、生活护理、疾病护理、心理护理、健康指导.（3）负责病人入院接待及评估、住院期间医疗护理、手术病人围手术期护理、家属接待及指导、与医师的合作沟通、与其他岗位护士的合作配合.（4）规范落实病人分级护理、安全警示与管理、护理记录书写、护理质量自我管理.（5）参加本班危重病人抢救及特殊急救任务.（6）尊重病人及家属,为病人解决问题,保持良好的医患关系.（7）保证病人床单位及身体清洁舒适.（8）遵从各项工作质量标准,预防院内感染.（9）认真与各班交接病人,在经验不足时主动请教上级护士及医师.（10）做好病人及自身安全防范,保证护理安全.规范指导下级护士,认真带教实习、进修护士.（11）按照护士长及科主任安排 ,完成科内外管理工作.
6责任护士综合能力训练
责任护士在为病人服务的过程中,面对着因疾病而痛苦的病人以及焦急的家人,作为护士是守护他们度过并战胜疾病的专业人员,责任护士综合能力及人文精神,是与医师共同快速解除病痛,使病人在最小疼痛中度过人生最艰难的时刻.病人就医的全过程中,责任护士应有能力在就医途径、尊重病人的价值观和偏好、病人的沟通和教育、医疗服务的协调、情感及心理上的支持、生理上的舒适感、家人和朋友的参与、出院和后续治疗等方面给予病人满意的服务.
责任护士应具备的综合能力：（1）指导下级护士及护理员共同为病人提供专业安全的护理能力.责任护士均为有一定经验及阅历的成熟护士,不但要自己胜任工作,还要具备管理及指导能力,使之带领一个护理团队为病人提供整体护理.（2）知识不足时请求援助的能力.病人的病情变化及生命内部的问题是复杂的,一位成熟的责任护士应具备对病人生命安全的高度重视,在发生复杂及个人难以解决时要及时求得援助及查房会诊；如遇到跨专业难题时请其他专科护士指导,确保病人难题及时得到有效处理.（3）担任责任组长者应具有解决本专业复杂及疑难问题的能力,有指挥下级护士护理高难度病人的能力.（4）应具有协调、管理下级护士的能力.对本组内部护士及病人护理工作进行调配管理,以分担护士长对病人业务管理工作,承担部分科室业务管理工作.（5）责任护士应具有处理病人及家属提出问题的管理能力,遇突发事件及发生不良事件能冷静应对、及时报告处理能力.（6）语言表达及人际沟通能力.在为病人进行治疗护理中善于进行语言沟通交流,懂得操作与语言交流、服务规范礼仪同等重要.（7）熟练掌握危重病人护理及处理能力.掌握各系统特殊疑难案例护理,如多脏器功能不全、严重复合外伤等病人的观察、护理评估、护理处理,掌握危重病人管道护理质量标准及意外处理.（8）掌握常用急救药物、新药、特殊专科药物的作用、副作用及用药观察,掌握疼痛的评估方法及相关知识. （9）熟悉心理量表的使用方法及分析标准,熟悉心理干预的相关知识,康复指导及质量评价能力.（10）不断更新专业知识、提高知识内涵的学习能力,其中包括专业知识以及人文知识,综合知识,在服务与沟通过程中能自如的运用知识发现问题、解决问题.（11）责任护士应具有评判型思维及创新护理学术科研能力.随着年资及经验的积累,在护理各种病人过程中会有很多不同的情况及处理办法,也会在应用基础知识技能的过程中发现新的方法及改进,这些珍贵的经验对其他护理人士及科研领域都是有价值的信息,责任护士应善于总结分析,书写文章及科研,为达到职业高峰期奠定基础积累业绩.（12）熟练规范书写各种护理文书及护理记录的能力.随着病人安全目标的实施,病人的各种评估表及护理记录相对较多,责任护士应在病人评估的基础上,简约高效的记录病人的各种护理记录,准确的记录病人及护理信息,为医疗提供可靠数据,保证安全执业能力.
7设计合理的责任护士工作日程
责任护士的每一天都是忙碌辛苦的,作为管理者要科学的设计责任护士的工作流程,在有限的时间内工作效率最大化,医院要为临床护士做好后勤服务,护士长要科学简约管理,做好责任护士的服务工作,让责任护士将更多的时间用在病人床边护理中,最大限度减少非护理时间,减少病人交接环节及时间,责任护士每日工作日程如下：
（1）参加晨会、床边交接病人,责任护士到岗位后首先查看排班表,清楚自己所负责的病人.在晨会上了解所负责病人夜间的病情状况,了解夜间新入院病人病情变化及特殊情况,正常情况晨会应在15 min之内.晨会后床头接病人,做到谁的病人谁接,接病人时要主动与病人打招呼,让病人及家属在新的一天看到一位值得信任的负责护士,交接后即开始所负责病人的护理工作.（2）为病人进行床单位整理及晨间护理,让病人在整洁舒适的状态下开始接受治疗,做到危重病人的床单位格外整洁.建立危重病人安全提示床旁记录,既方便又及时的将观察和治疗护理记录.（3）医患沟通,在进行各项护理治疗措施时,要将医护沟通放在重要位置,各种操作让病人了解意义及注意事项,有效沟通、时间充分,给病人提供反问的机会,沟通的效果在于患者落实了宣教内容.所有的护理及操作标准都要站在病人的角度,质量评价放在病人满意的原则上,让病人安全并最小疼痛的接受治疗护理.责任护士操作的质量评价中病人的满意应占30%,护士应主动让患者评价自己的工作.（4）对病人进行健康指导及心理沟通,护理的行为能改变病人的行为结果,包括心理、康复、所患疾病的预防、用药、饮食、活动的自护知识.（5）按时间顺序、帮助病人进餐、服药、活动.如有护理员,指导护理员为病人实施基本生活护理,打水、洗脚、洗脸、洗手、如厕、修剪指甲,责任护士完成护理操作后,要与护理员共同落实以上工作.（6）按时巡视输液病人及危重病人,及时发现病情变化,及时报告医师,及时处理.（7）按时测量、记录生命体征、及时发现病人问题,按病人问题发生的时间记录.（8）及时请示查房,提出护理问题,取得上级护士及医师的指导帮助.
8责任护士的质量自控与绩效管理
自我管理是每个人对自己生命运动和实践的一种自我调节.自我管理包括自我认知、自我激励、自我监督、自我调控,使我们个体逐步走向完善和完美,从而达到自我超越的一门科学与艺术.一个团队需要高素质的管理者及高素质的员工,管理者的伟大在于管理自己而不是领导他人,员工的伟大在于有高度自我管理的意识及能力,作为护理专业人才应具有在情绪控制力、自我认知、抗压能力,在不断努力中实现人生的最大价值.管理者要从关注工作质量到关注护士个人发展,从人的管理到自我管理.随着护理学科发展及执业护士学历教育的提高,高学历、高职称责任护士比例不断增加,作为一名优秀的责任护士应具有较高的自我管理意识与管理能力,让自己在职业的路上快步成长为某专业领域护理专家.（1）责任护士首先要培养良好的职业修养,规范的执行职业操守,成为有爱心、责任心、严谨慎独、让人信任、受尊重的专业护士.（2）要有充足的知识及能力储备,具备护理各种病人的专业能力.（3）对岗位工作程序进行系统梳理,对负责的病人实施有序高效的专业护理.（4）做好病人护理的时间管理,将所负责病人护理工作按照时间及重要性的程度进行安排落实.（5）善于边护理边记录重要的护理内容,做到护理过程中完成护理记录.（6）将人文关怀与沟通交流融入病人护理服务的细节中,赢得患者及家属的积极合作,改变病人健康行为的效果,从而提高疗效.（7）在落实各项治疗护理操作中,及时征求意见与建议,以便及时不断地改善护理质量.（8）对疑难及复杂病人护理及时与主管医师沟通请教,争取时间参加上级医师查房,使专科业务水平不断提高.（9）积极参加科室业务交流及讲课活动,锻炼提升授课能力.（10）积极参加科室及医院内外质量管理活动,掌握落实前沿质量提升工具,在参与中提升自我管理能力.（11）主动与科室管理者交流,按照绩效评价内容提高绩效成绩.
在责任护士的绩效管理中,应将考核项目与绩效沟通紧密集合,依据卫计委2017年对医务人员绩效考核内容包括岗位工作量、服务质量、行为规范、技术难度、风险程度、服务对象满意度等指标,作为科室负责人还包括职工满意度、对下级护士的指导能力等.在对责任护士的绩效评价时,不只是绩效及奖金的依据,也是培养职业护士成长的有效途径,要在为责任护士设计职业生涯的基础上,按照绩效评价标准考核激励,并以绩效沟通不断改进责任护士的职业素养及工作品质,以一支具有竞争力的临床护理专家团队,创建护理能力强、护理质量高、管理质量规范的临床护理重点专科.
参考文献
［1］李冰,冯代旭.专家型责任护士的培养与管理［J］.护理实践与研究,2014,11（11）：18-19.
［2］黄克丽,何艳丽.总责任护士岗位在病区护理管理中的作用［J］.当代护士（专科版）,2011（2）：185-186.
（收稿日期：2017-01-15）
（本文编辑陈景景）
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