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快速康复理念在髋关节置换术围手术期护理中的运用效果
丁娓
摘 要目的：探讨快速康复理念在髋关节置换术围手术期护理中的运用效果.方法：选取2016年3月～2017年3月我院收治的60例髋关节置换术患者,将其随机等分观察组和对照组,对照组采用常规护理干预,观察组采用快速康复理念护理.结果：观察组患者的Harris评分高于对照组,并发症发生率低于对照组,疼痛评分低于对照组,满意度评分、骨愈合时间术后下床时间均优于对照组（P＜0.05）.结论：对髋关节置换术患者实施快速康复理念,能够提高患者生活质量,改善预后.
关键词快速康复理念；髋关节置换术；围手术期护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.023
随着老龄化社会的到来,股骨颈骨折、股骨头坏死疾病发病率逐渐上升,主要表现为肢体功能障碍,需长期卧床,对此严重影响患者生活质量,且具有预后差、费用高、合并症多、发病率高、病残率高等特点［1］.全髋关节置换术(THA)是一种成熟的骨外科手术,是重建髋关节功能、缓解疼痛 、纠正畸形的有效治疗手段,越来越多的患者选择人工髋关节置换术来解除疼痛、提高生命质量.快速康复外科 (FTS )理念是指术前、术中、术后应用各种已知有效的方法,减少手术应激及并发症,加速患者的术后康复［2］.FTS是由丹麦外科医师Kehlet在2001年最先提出的,该理念在骨科关节置换术中最早的实践者为Husted,他通过制定全新的快速康复方案,有效地缩短了关节置换患者的住院日,使患者达到快速康复［3］.我科将FTS理念应用于THA围手术期管理中,取得良好效果.现报道如下.
1资料与方法
1.1临床资料选取2016年3月~2017年3月我院收治的60例髋关节置换术患者,入选标准：（1）患者均存在髋关节置换术的适应证.（2）患者均资料齐全,且配合度较强.（3）患者均知情、了解、同意本次研究.排除标准：（1）排除存在精神家族史患者.（2）排除沟通障碍、语言功能障碍患者.（3）排除先天性肢体畸形患者.（4）排除危重症患者.（5）排除功能性障碍患者.随机将患者等分为观察组和对照组,观察组男16例,女14例；平均年龄（68.41&plun;3.22）岁；手术类型：10例患者为人工股骨头置换,20例患者为人工全髋关节置换；骨折类型：10例患者为股骨头无菌性坏死,20例患者为股骨颈骨折；骨折部位：16例患者为左侧,14例患者为右侧.对照组男15例,女15例；平均年龄（68.63&plun;3.55）岁,手术类型：11例患者为人工股骨头置换,19例患者为人工全髋关节置换；骨折类型：9例患者为股骨头无菌性坏死,21例患者为股骨颈骨折；骨折部位：15例患者为左侧,15例患者为右侧.两组患者在性别、年龄等方面比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性.
1.2方法对照组采用常规护理,术前常规实施灌肠后,告知患者禁食禁水时间,且加强阿片类药物的使用,且在术后常规放置尿管、引流管,常规情况下,术后1周便可鼓励患者下床活动.
观察组采用快速康复理念,主要措施如下：
1.2.1准备阶段建立医护一体化快速康复治疗护理小组：包括麻醉科主任、麻醉师、麻醉护士、骨科主任、护士长（骨科病房、手术室护士长）、骨科诊疗组长、骨科病房护理组长、康复科治疗师等,共同制定详细的髋关节置换术围手术期快速康复计划表,由骨科主任和护士长分别担任小组组长和副组长,利用1个月的时间经过对小组成员培训考核后,再用1个月的时间小组成员对各自科室医护员工进行快速康复理念、计划及相关知识的培训考核,熟练掌握后实施计划.
1.2.2新入院患者快速康复护理新入院患者在实施快速康复理念护理前做好患者和其家属的解释工作,告知其优势和流程,从而取得患者配合［4］.首先快速康复治疗护理小组进行细致全面的入院评估包括各类潜在风险、自理能力、合并症、社会、心理、家庭支持情况等；了解患者可能风险、合并症和康复需求,确定个性化的康复计划,首次实施后由医护小组在康复计划表相应部位打钩并签名后挂于床尾,术前、术后实施康复治疗和护理后均签名.风险评估包括压疮、跌倒、坠床、疼痛、深静脉血栓等,根据风险程度及时采取相应的早期预防措施,及时预防风险,及时治疗合并症,防范各类并发症的发生,为早日手术赢得时间,缩短术前住院时间,同时对患者器官功能障碍的控制有助于降低术后并发症的发生率.
1.2.3术前快速康复护理按计划实施术前康复计划,（1）运用健康教育处方、图片、视频、彩色画册等,为患者讲解手术方法、疾病知识、各阶段康复方法等,术前康复教育可使THA患者预先掌握功能锻炼的方法,使患者术后早期主动规范康复锻炼,明显缩短首次主动规范功能锻炼达标的时间［5］.（2）术前心理康复,术前存在过度焦虑、不安、抑郁情绪患者,可做好心理疏导,必要时将以往治疗成功病例作为导向,帮助患者树立对治疗自信心.（3）胃肠道准备.嘱咐患者在术前2 h禁水,6 h禁食,对于大便通畅患者,无需实施胃肠道治疗［6］,必要时术前3 h允许口服不超过250ml的5%葡萄糖.减少传统术前禁食12 h,进水8 h导致的患者饥饿、口渴感及低血糖、脱水、应激反应等加重引发的伤口感染.（4）术前适应性训练及功能锻炼.训练抬臀方法、床上使用大小便器；训练助行器使用方法；训练腹部、肢体按摩方法,防腹胀、防便秘、防下肢肿胀；训练深呼吸、有效咳嗽咳痰,防肺部感染；进行踝泵运动、屈膝屈髋运动、股四头肌锻炼、臀肌训练、直腿抬高锻炼,防血栓形成.（5）术前1日手术室护士下病房进行术前健康宣教,利用图册介绍手术室环境及设施,消除手术当日因不熟悉手术室环境可能出现的紧张心理,介绍手术体位及常见并发症的预防措施；麻醉师术前1日到病房进行访视,向患者宣教最适宜的麻醉方式、配合方法、麻醉药物知识、常见并发症的预防对策及镇痛泵使用知识等；拉近医患、护患距离,消除相关知识缺乏导致的焦虑情绪.
1.2.4术前快速康复护理（1）手术室护士热情耐心解释患者提出的口干、嗜睡、体温低等问题,消除顾虑.（2）静脉通路选择对侧上肢输液,禁忌下肢穿刺,防止深静脉血栓形成.（3）手术体位安置患者健侧卧位,肩部嵌入硅胶体位垫槽内,防受压,患侧上肢置手架软垫上.骶尾部贴大小合适的水胶体或泡沫敷料,不影响手术视野及术者操作,防止压疮的形成.（4）术中患者保温.手术室低温环境, 手术暴露时间长,大量冷液体冲洗体腔,大量输入冷库血；麻醉肌肉松弛后机体产热减少,抑制体温调节的防御反应等,上述原因均使术中热量散失而导致患者体温低.低体温可导致并发症的发生,如凝血机制障碍、心肺功能障碍、术口感染概率增加等.手术室康复小组成员积极采取措施维持患者体温,保持手术间温度在24~26 ℃ ,减少躯体暴露,冬天皮肤消毒液、输血、输液和术中冲洗液加热至35 ℃ 使用,用充气式保温毯给患者加温.术中使用的冲洗液需控制为37 ℃左右,为了加快术后胃肠道功能恢复,需控制术中输入液量.
1.2.5术后快速康复护理（1）体位和饮食护理.全麻清醒后和硬膜外麻醉术后6 h即开始头枕枕头,患肢外展15°~20°中立位,穿丁字鞋,防髋关节脱位,防患肢足下垂.全麻清醒后和硬膜外麻醉术后2 h开始为患者喂服一汤勺温开水,减轻口干,滋润咽喉,促进患者舒适.密切观察患者术后有无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道不适反应,术后尽早进行腹部顺时针按摩,减轻腹胀,促进肠蠕动,促进顺利第一餐饮食,给予优质蛋白质、高维生素、高热量、易消化、高纤维等饮食,遵循流质、半流质、软食、普食逐渐过渡的原则,术后3 h给予患者饮温开水,4 h开始流质饮食.（2）疼痛护理.有效的止痛有利于患者早期进行功能锻炼及早期下床活动,是FTS的关键步骤.采用多模式联合镇痛包括持续镇痛泵、静脉输注氟比洛芬酯联合镇痛,必要时口服对肠胃刺激少的非甾体类药物.（3）早期床上功能锻炼及早期下床活动.术后全麻清醒后和硬膜外麻醉术后6 h即开始床上进行深呼吸、有效咳嗽咳痰抬臀训练即进行踝泵、股四头肌、臀肌康复锻炼,每2h 1次,每次15～20组动作,保持肌肉张力,预防肺部感染和深静脉血栓的形成.术后第1天开始将床头摇高30°～60°坐起,在康复治疗师的指导下进行屈膝45°、屈髋25°、直腿抬高康复锻炼.每日2～3次,每次15～20组动作.术后第2天拔除引流管、导尿管,床头摇高90°坐起,无明显头痛、头晕时,即在康复治疗师或护士的的协助下助行器床边站立（3～5 min）,无明显头痛、头晕时,扶助行器行走,每日3～4次,每次20～30 min.
1.2.6出院快速康复护理（1）为患者和其家属讲解坚持锻炼的重要性,坚持肌力及关节功能锻炼.（3）6周内禁侧卧位睡眠或＜90°坐位,平卧时两腿之间放软枕,防止髋关节内收.（3）6周后可取侧卧位睡眠,侧卧位时两腿之间放一厚30~40 cm的海绵垫,防止髋关节内翻.（4）嘱患者做到：“五不”即不盘腿坐、不在床上屈膝而坐、不在坐位时前倾及弯腰、不坐矮凳子、不翘“二郎腿”.“四避免”即避免患肢过度负重和奔跑等髋关节剧烈活动、避免在髋关节内收内旋位时从坐位上站起、避免在双膝并拢,双足分开的情况下身体向患侧倾斜取物、避免在不平整或太光滑的路上行走,预防在损伤.（5）坐便器沙发或板凳要高于或等于膝关节的高度.（6）正确扶拐上、下楼方法.上楼时健侧先上,拐杖随其后或同时跟进,患肢最后;下楼时拐杖先下,患肢随后,健肢最后.
1.3观察指标比较两组患者的Harris评分,分数越高,代表患者肢体功能恢复越好,总分为100分,观察并发症发生率,疼痛评分（总分为10分,分数越高,代表患者疼痛感越强）,骨愈合时间,满意度评分（总分为100分,分数越高,满意度越高）,住院时间,术后下床时间.
1.4统计学处理采用SPSS 22.0统计学软件,正态分布的计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析或t检验,偏态分布的计量资料的比较采用秩和检验.检验水准α等于0.05.
2结果
2.1两组患者各时间段的Harris评分比较（表1）
3讨论
髋关节骨折可导致患者行动能力丧失,好发于老年患者,但老年患者由于器官功能的衰退,可引起多种并发症,其中最常见的为压疮,目前常实施手术治疗,其具有预后差、费用高、创伤性大等不足,严重影响患者生理、心理恢复.此时加强快速康复理念,能够降低术后并发症,减轻应激反应,加快术后康复速度.
快速康复理念属于新型护理模式,能够提高患者生活质量,降低术后并发症发生率,利于肠道功能恢复,减轻对凝血、肺、肾脏功能损伤,提高整体治愈率,为患者生活提供重要保障［7］.我科通过对患者实施建立快速康复理念小组,实施术前护理、术中护理、术后护理、出院快速康复治疗护理等,能够提高患者满意率,增进护患关系,加快患者康复速度,减少了术后卧床时间,提高患者生活质量.其中通过术前心理护理、适应性性训练及有效评估及措施,能够帮助患者树立对治疗信心,保持健康、乐观心情面对手术治疗,快速调整机体各器官功能,通过术中护理,改善患者不安、焦虑情绪,保持最佳配合状态；同时降低手术风险性,减少术中并发症的发生,确保手术的顺利实施；通过术后护理,缩短第一次饮食、锻炼、下床时间,显著降低感染、压疮、深静脉血栓等并发症的发生率,促使肢体功能恢复.通过出院指导,能够提高患者依从性,确保患者在出院后仍保持连续性的功能锻炼,从而提高患者生活质量［8］.围手术期持续全程心理和疼痛护理,改善患者恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪,增强自身抵抗力和免疫力,保证患者在无痛状态下实施功能锻炼,促进肢体恢复,加快胃肠道恢复,加快患者康复速度.
总之,快速康复理念具有价值性高、针对性、全面性等特点,将其用于髋关节置换术患者,能够改善患者疼痛感,改善预后,缩短术后卧床时间,促进患者早日下床活动,降低并发症发生率,加快骨愈合时间,利于患者功能恢复,提高了患者满意率［9］.我科加快理念的更新,不断提高新技术水平,大胆运用快速康复新理念,显著缩短了患者住院时间,加快患者康复进程,减少患者住院费用,提高患者生活质量.
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（收稿日期：2017-09-23）
（本文编辑刘学英）
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