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脑卒中肢体康复延伸护理路径的运用效果分析
摘 要目的：探讨构建肢体康复延伸护理路径对脑卒中肢体恢复的影响.方法：选取2015年2月~2016年4月我科收治的脑卒中恢复期患者120例（已剔除不符合研究的患者）,将全部入选患者随机等分为观察组和对照组,对照组给予康复科常规护理和常规康复治疗；观察组则在此基础上加入康复延伸护理路径.分别采用Spitzer生存质量指数评定量表、改良Barthel指数评定量表(MBI)、功能综合评定量表(FCA)对两组患者治疗前后肢体功能进行详细评估并进行比较,统计并比较两组患者在整个康复过程中所需费用和对此次康复护理的满意情况.结果：两组患者Spitzer评分、MBI评分、FCA评分在出院时和出院后2个月均明显升高,且差异均有统计学意义（P<0.05）.与对照组比较,观察组康复过程中费用明显减少,但其对护理工作的满意度明显增高,且两者差异均有统计学意义（P<0.05）.结论：应用康复延伸护理路径可有效改善患者的肢体功能和生存质量,大大降低康复过程中的费用,同时提高护患满意度.
关键词康复延伸护理路径；脑卒中；肢体功能
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.065
Effect analysis on the application of extended nursing path for limb rehabilitation of cerebral apoplexy
LIU Wen-li,WU Yu-ling,LV Li-qiong,et al
（Guangdong Second Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou510405）
AbstractObjective:To discuss the influence of construction of extended nursing path of limb rehabilitation on the limb recovery of cerebral apoplexy.
Methods:Selected 120 patients in the recovery period of cerebral apoplexy admitted in our department from February 2015 to April 2016 (the patients not conforming to the research he been excluded), and all included patients were equally divided into observation group and control group at random, where rehabilitation department conventional nursing and conventional rehabilitation treatment were given to the patients in the control group, and rehabilitation extended nursing route was added to the test group on the basis of the control group. The limb functions of patients in the two groups before and after treatment were evaluated and compared in details with Spitzer survival quality index rating scale, modified Barthel index rating scale (MBI), functional comprehensive assesent scale (FCA), counting and comparison were made on the expenses spent by patients in both groups in the whole rehabilitation process and their satiaction to the rehabilitation nursing.
Results:The Spitzer score, MBI score and FCA score of patients in both groups increased significantly at the time of discharge and 2 months after discharge, and the difference was statistically significant (P<0.05). Compared with the control group, the expense spent by the patients in the observation group in the process of rehabilitation was significantly decreased, but their satiaction to the nursing work increased significantly, and the difference of the two groups was statistically significant (P<0.05).
Conclusion:The application of nursing extended nursing path could effectively improve the patients’ limb functions and survival quality, greatly reduce the expenses spent in the process of rehabilitation, while increasing the patients’ satiaction.
Key wordsRehabilitation extended nursing path;Cerebral apoplexy;Limb function
脑卒中是指急性脑血管循环障碍导致的局限性或弥漫性脑功能损伤,主要表现为吞咽障碍、意识障碍及肢体功能障碍等.它属祖国医学“中风”范畴,目前是人类史上第三大死因.脑卒中具有高患病率、高发病率、高死亡率、高致残率的特点,其中肢体功能障碍是其最常见和最严重的临床表现之一［1-2］.肢体功能障碍不仅影响日常生活自理（如二便、进食、穿衣等）,还容易发生坠床/跌倒及压疮等,严重影响患者的生活质量.因此,改善脑卒中患者肢体功能,提高生活质量,使其早日回归社会,显得尤为重要［3］.有研究表明,我国由于医疗保障系统的不完善,恢复期脑卒中患者得不到有利的延续治疗,严重影响其恢复和预后［4］.现代康复医学认为,病房康复护理是康复治疗区训练的延续,任何成功的康复都离不开护理,护理人员作为康复团队的重要成员,在康复锻炼的督导和协调等方面起着重要作用［5］.肢体康复延伸护理是指患者除在治疗室进行正常康复治疗外,护理人员须在病房监督患者执行临床护理路径康复训练,同时还须为患者详细规划出院后训练.有大量研究显示,临床康复护理路径有利于肢体功能的恢复［6-7］.为探讨肢体康复延伸护理路径对脑卒中肢体恢复的影响,我院康复科于2015年10月建立并实施临床康复延伸护理路径,现实施效果报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料选取2015年2月~2016年4月我科收治的脑卒中恢复期患者120例（已剔除不符合研究的患者）.所有入组患者或家属均签署书面知情同意书.纳入标准：（1）经CT或MRl确诊为脑卒中,且临床表现均符合脑卒中的诊断标准.（2）术后生命体征平稳且意识清醒.（3）首次发病.（4）发病时间>14 d,且<180 d.（5）年龄86岁以下.排除标准：（1）严重器官衰竭.（2）恶性肿瘤或恶性进行性高血压.（3）不能配合治疗者.剔除标准：（1）病情程度.受试者在实验期间病情急剧恶化,并且不能排除其病情变化与实验无关,终止该研究病例.（2）严重不良事件.受试者在研究期间出现了严重不良事件,终止该研究病例.（3）依从性.在研究过程中,受试者在接受治疗、检测、评估、随访等方面,不能依从临床实验方案执行,经研究者判断有可能影响研究结果的真实性时终止该研究病例.（4）如果入组后发现病例不符合诊断或纳入标准,属于误纳入的情况,应剔除.将120例患者随机等分为观察组和对照组,观察组中男35例,女25例；年龄40~72岁,平均（51.23&plun;10.46）岁；偏瘫部位：左侧偏瘫31例,右侧偏瘫29例；发病时间：18~100 d,平均（66.15&plun;10.44）d.对照组中男32例,女28例；年龄 38~74岁,平均（50.03&plun;11.24）岁；偏瘫部位：左侧偏瘫30例,右侧偏瘫30例；发病时间：20~102 d,平均（68.38&plun;11.12）d.两组一般资料比较均无统计学差异（P>0.05）,具有可比性.
1.2方法对照组仅给予我科常规治疗与护理,包括健康宣教,治疗室进行康复训练及出院指导等.观察组则在此基础上加入康复延伸护理路径,具体步骤：
1.2.1建立临床康复延伸护理路径小组临床康复延伸护理路径小组组长由科主任及护士长担任,组员包括医师、治疗师、护士,经过头脑风暴共同制定了肢体康复延伸护理路径,其中护理人员是该小组的中坚力量,保证肢体康复延伸护理路径顺利地实施.此外,小组还制定了详细的效果评价表,对于期间不合理的护理路径内容进行及时调整,以最大可能地保证患者的利益.
1.2.2制定康复延伸护理路径计划从患者入院第1天开始,将符合脑卒中康复延伸护理纳入标准的患者纳入路径,入院第1天进行入院宣教,采用Spitzer 生存质量指数评定量表、改良Barthel指数评定量表(MBI)、功能综合评定量表(FCA)对患者肢体功能进行康复评定,并针对不同恢复阶段制订符合患者的个性化康复护理方案.路径表单为表格式,表格的横标题是住院时间,顺序按入院后第2~14天依次排列；纵标题是路径内容、执行情况和备注（若未按时执行标注原因）,其中路径内容,即康复护理内容,包括卧床功能锻炼、坐姿及平衡训练、站立及站立平衡训练以及日常生活能力训练等.康复护士按照康复路径方案执行并督促指导患者及家属配合康复训练；2周后,再次用3个量表对患者肢体功能进行康复状态评定.在路径的执行过程中护理人员必须执行循序渐进、规范、系统的护理原则,如站立、洗漱、穿衣、进食、转移、入厕、沐浴、平地走、上下楼梯等.出院后对患者进行出院康复宣教,并嘱患者在家中按出院医嘱中的强度训练,嘱家属仿照住院期间路径表格要求督促完成训练,出院继续康复延伸治疗1个月和2个月后返院对其肢体功能恢复状况进行评价,并根据患者个体情况适当进行修整.具体脑卒中肢体康复延伸护理路径见表1.
表1脑卒中肢体康复延伸护理路径表
住院时间计划康复延伸护理路径内容是否执行备注
第1天常规入院宣教
功能评估及心理疏导①利用生存质量指数评定量表及MBI,FCA对肢体功能进行评价
②宣教脑卒中相关知识及早期护理和延续护理的重要性
③心理护理.多与患者交流,全面掌握患者的心理动态活动,利用鼓励、暗示、支持、疏导等方法,帮助患者树立战胜疾病的信心,并积极配合康复治疗
第2~5天床上训练被动训练为主,主动训练为辅,包括定时变换体位并保持良好的肢体功能位、被动活动关节,必要时给予推拿、按摩、床边理疗等现代方法进行康复护理.每次训练20~30 min,每天2~3次
第6~12天床下训练以主动训练为主, 上肢主动训练：如患侧手指用力抓握、充分伸展手肘、必要时可做一定重量的力量训练等；下肢主动训练：如患侧踝用力背屈,患侧足趾亦须做一定的伸屈活动；护理人员可教会患者把自己的健肢放在患肢下面,然后沿着患肢小腿缓慢向下滑动至踝部,并用健腿带动患腿上下活动等； 护理人员帮助患者在康复治疗室借助某些工具进行站立、行走训练,适当时候可以借助其他训练机能的工具进行训练.每次训练30~40 min,每天2~3次
第13天~出院日常生活能力训练护理人员要求并指导患者家属与患者一起进行训练,如可进餐、个人卫生、拧毛巾、穿脱衣服、上厕所和洗澡等.每次20~30 min,每天2~3次.帮助患者逐渐恢复自理能力,重拾生活的信心
出院指导延续训练在家属或看护人员的监督和鼓励下,自己进行日常生活打理,并坚持每日进行长约500 m的走路训练,具体可根据自身情况调整；此外,保持良好的心情和正确的生活习惯是恢复的关键.
1.2.3加强护理人员实施康复延伸护理路径的培训组长组织科里外出学习康复护理延伸路径的人员对我科其他护理人员进行系统培训,使我科人员能接受最新的相关理念和方法.同时还可通过视频授课,请专家对我科康复护理延伸路径进行评估和指导,使其得到完善.此外,我科仍需加强护理人员对康复延伸护理及脑卒中的认识,并熟练掌握康复训练过程中各种训练方法,确保患者在住院期间完全掌握肢体功能康复的正确方法,以利于其进行出院后延伸护理训练,帮助其早日回归社会.
1.2.4具体实施患者入院后,小组成员按照路径表上的计划监督患者完成,并完成打钩、签名,未完成的内容在交班时详细说明,组长对路径执行情况随时检查、定期评估,对做得好的地方给予表扬,不好的地方给予批评建议.对于不同患者根据康复效果及时调整康复延伸护理路径执行时间及内容.在整个研究过程中均遵循盲法实施的原则：随机分组由专人负责管理和监督,研究人员通过E-Mail和数据与管理人员进行联系,以上各项工作由质量控制员进行监控.
1.3观察指标及评判方法护理效果：分别采用Spitzer 生存质量指数评定量表及MBI,FCA对两组患者治疗前后肢体功能进行详细评估并进行比较以建立完整的疗效评价体系.Spitzer 生存质量指数评定量表分值范围为0～10分,分数越高表示患者生存质量越好.MBI评定总分为100分,＜20分为完全残疾；20～40分为重度功能障碍,生活需要明显依赖他人；41～60分为中度功能障碍,生活需要他人协助；＞60分为功能良好.FCA总分为108分,分数越高表示患者独立完成项目能力越强.
患者：在两组患者出院后2个月返院时随访统计其在整个康复过程中所需费用,及其对此次康复护理的满意情况.自制患者对护理工作满意度调查表,共设有20个问题,每个问题采取10级评分,满分为100分,90分以上为满意.
1.4统计学处理全部数据均采用SPSS 18.0统计软件进行分析,计数资料采用两独立样本的χ2检验；计量资料采用（x&plun;s）表示,进行t检验或重复测量设计的方差分析.检验水准α等于0.05.
2结果
2.1两组患者护理效果比较（表2）
表2两组患者护理效果比较(分,x&plun;s)
组别例数入院时出院时出院后1个月出院后2个月
对照组60
Spitzer评分2.12&plun;1.012.99&plun;0.913.12&plun;0.924.35&plun;0.78
MBI评分28.67&plun;12.8842.67&plun;11.8843.01&plun;11.9850.55&plun;11.12
FCA评分30.15&plun;13.1245.23&plun;13.7546.43&plun;12.6658.33&plun;10.24
观察组60
Spitzer评分2.13&plun;0.994.35&plun;0.884.44&plun;0.926.12&plun;0.82
MBI评分27.99&plun;12.6568.99&plun;12.0168.12&plun;11.8878.76&plun;10.99
FCA评分30.88&plun;12.9970.54&plun;14.6571.12&plun;12.9988.98&plun;10.79
注：两组患者Spitzer,MBI,FCA评分比较,组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用,差异均有统计学意义,P<0.05
2.2两组患者住院费用比较（表3）
表3两组患者住院费用比较（元,x&plun;s）
组别例数住院费用
对照组609038.00&plun;1010.00
观察组605867.00&plun;889.00
t值18.255
P值<0.001
2.3两组患者对护理满意情况比较（表4）
表4两组患者对护理满意情况比较（例）
组别例数满意不满意
对照组603030
观察组60582
χ2值33.409
P值<0.001
3讨论
随着现代人不健康生活方式(如吸烟、饮酒、高盐饮食、膳食不平衡、缺乏体力活动、心理压力)等因素的日益增多,脑卒中的发病率越来越高,也越来越年轻化,且存活者中50%~70%的患者遗留瘫痪、失语等严重残疾, 影响家庭和社会的和谐,所以康复护理尤为重要［8-9］.近年来,临床路径应用广泛,临床护理路径也日渐完善.其中,临床康复路径可使目标更加明确,措施更具有计划性、预见性和针对性,在促进治疗师与护士的合作上有显著的作用,是一个完整的康复护理模式［10］.延伸护理路径是针对某种疾病最适当的、具有顺序性和时间性的临床服务计划,使患者获得最佳的健康服务计划,同时督促护理工作规范化、标准化,使患者从入院到出院,能够接受系统、动态、连续、专业及有针对性的康复延伸护理［11］.
研究结果显示,两组患者Spitzer 评分、MBI评分、FCA评分在出院时和出院后2个月均明显升高,且差异均有统计学意义（P<0.05）.与对照组比较,观察组康复过程中费用明显减少,但其对护理工作的满意率明显增高,且两者差异均有统计学意义（P<0.05）.说明康复延伸护理途径在患者和家属明确功能锻炼目的及重要性方面起着重要作用,并督促患者在规定的时间内,按照路径时间、有计划地对患者进行循序渐进的康复功能训练,以保证训练连续性和完整性.它不仅可有效改善患者的肢体功能和生存质量,还可大大降低康复过程中的费用,减轻社会和家庭的负担；此外,还明显提高了患者对护理工作的满意度,利于建立良好的护患关系.与钱春荣［12］和裴小玲［13］等学者的研究结果一致,值得继续研究与完善.
参考文献
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［13］裴小玲.延续护理对脑卒中患者功能恢复和生活质量的影响［J］.实用临床医药杂志,2015,19(23):219-220.
（收稿日期：2016-11-01）
（本文编辑曹素文）
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