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静脉内心电图定位技术在PICC置管中的应用

杨婉仪陈少敏魏如蓉田立美

摘要目的:探讨静脉内心电图定位技术在PICC置管中的应用.方法:对2015年3~9月30例患者采用心电图定位技术进行PICC置管,通过心电监护仪上Ⅱ导联P波在上腔静脉、右心房等不同部位的改变来判断PICC尖端位置.结果:30例患者均成功置管,导管尖端在上腔静脉的到位率为100%,其中在T6位置5例,T7位置21例,T8位置4例,置管后无需重新调整导管头端位置.结论:心电图定位技术在PICC置管中应用便捷、实时、安全,操作简单易学,可有效提高PICC置管成功率及尖端到达最佳位置率.

关键词经外周静脉穿刺中心静脉置管；心电图；定位doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.057

作者单位：528300佛山市广东省佛山市顺德区同江医院消化内科

杨婉仪：女,本科,副主任护师,科护士长

经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC）具有安全、方便、留置时间长、感染率低等优点,但PICC导管尖端的位置直接影响使用效果.目前各项指南和标准均推荐导管头端的位置应到达上腔静脉下1／3段靠近上腔静脉与右心房的交界处（CAJ）［1-2］.研究显示,PICC尖端异位发生率为9%~27%［3-6］,导管尖端的异位与堵管、化学性静脉炎、血栓形成、心律失常等并发症密切相关［7-9］,严重者引起心包填塞导致死亡［10］.患者PICC置管后进行X线拍片,以确定导管尖端位置是否在上腔静脉,是目前临床上最广泛应用的定位方法,若定位后发现导管尖端不在上腔静脉时再重新调整导管位置.心房内心电图变化,依据P波的变化来判断中心静脉导管尖端的位置,并且通过X线得到了证实［11］.近年,国内的姚辉等［12］、冯毕龙等［13］也开展静脉内心电图引导PICC置管,对导管尖端的定位有实用性价值.为此,我院从2015年3月起尝试采用心电图定位技术置入PICC,现报道如下.

1资料与方法

1.1一般资料选择2015年3~9月需要长期输注各种药物、全静脉营养化疗及危重症患者,纳入标准：穿刺血管直径在4.2 mm以上,无凝血功能障碍,签署置管同意书的成年患者.排除标准：心电图ECG异常、严重心律失常（房颤）、安装心脏起搏器、凝血功能障碍、颈肩胸廓畸形及既往有心胸手术史等患者.符合纳入标准的患者30例,其中男21例,女9例.年龄32~78岁,平均（47.00&plun;4.38）岁.颅脑外伤5例,化疗17例,全静脉营养支持8例.PICC置管位置均为上臂,使用超声引导下结合赛丁格穿刺置管,其中贵要静脉置管24例,肱静脉置管6例.

1.2方法

1.2.1仪器及材料采用HD11XE二维彩超,探头频率为11~12 MHZ,飞利浦监护仪、电极片3片,贝朗6 F双腔45 cm长PICC导管（含“J”型支撑导丝和无菌连接线）及无菌穿刺包、6.5 F赛丁格穿刺套件、贝朗通用心电连接转换器,无菌探头罩、无菌耦合剂和橡皮圈、无菌棉签.

1.2.2置管前准备置管前为患者连接心电监护并设置Ⅱ导联、连接LA,RA,LL 3个导联线,观察体表心电图和P波.B超探头在肘关节上2 cm开始探查穿刺血管、分支,测量穿刺血管直径、深度,选择血管直径在4.2 mm以上.选定穿刺位置后作标识,常规测量置管长度、臂围.

1.2.3置管按常规置管流程消毒、超声引导下结合赛丁格技术穿刺置管,将导管经鞘管送入静脉血管内（送管前先将管口前端的“J”型支撑导丝头拉进管口内,不突出管口）.导管送入离预测长度7 cm左右（靠上腔静脉入口）,重新将拉出的导丝尾（约2~3 cm）全部推进导管内,使得“J”型导丝头突出导管尖端口.用无菌导联线将导丝尾端与接转换器中部接口连接；转换器的两头：一头连接患者身上的RA电极片,另一头连接原心电监护仪上的RA连接线,通过转换器将导管、患者、心电监护仪三者联通起来.将转换器调至心内心电图,在心电图监控下缓慢推进导管；通过心电监护仪上Ⅱ导联P波的变化,来判断导管末端的位置：P波的振幅明显升高,这表明导管头端已经进入上腔静脉,到P波与QRS主波平齐或升至最高时即到达上腔静脉与右心房的交界处（CAJ点）,进入右心房后P波呈双向,由高尖再转低.本研究操作时将导管送进出现P波从最高位逐渐下降的位置（约下降20%）,表示已过窦房结,再将导管缓慢逐渐撤出,并稍作停顿,以找准P波的最高点（CAJ点）,根据个体差异在CAJ点撤出导管0~2 cm,然后撤出导管鞘、导丝,固定导管.置管后常规拍片确定导管尖端位置.

2结果

本组30例患者PICC置管中,均发生P波改变,心电图定位提示进入上腔静脉30例,置管后拍胸片导管尖端在上腔静脉的到位率为100%,其中在T6位置5例、T7位置21例,T8位置4例,置管后无需重新调整导管头端位置.置管过程及留管期间患者无出现胸闷、心悸、心慌等症状.

3讨论

3.1心电图定位在PICC中的原理心电图定位法是置管过程中,用电极经上腔静脉探入近心端拾取心房P波,根据P波的特征变化指导导管尖端定位的一种方法［14］.心电图的电生理起源于窦房结,窦房结位于上腔静脉与右心房交界处.P波为心房除极波,其形态和振幅取决于电极与心房综合向量轴之间的距离和相对位置,探测电极进入上腔静脉近右心房的起搏点（窦房结）时,即可引出高振幅的直立P波［15］.该项技术的安全性和有效性已经被欧洲等国家麻醉师和ICU医师所论证和接受.

3.2心电图定位优点心电图指导PICC尖端的定位是本研究的目的,通过心房内心电图监测Ⅱ导联P波的改变来判断导管在上腔静脉,置管和定位一体化,避免以往拍片后发现导管异位再进行调整的缺陷.也因导管已撤出导丝缺乏支撑力而导致调整困难,甚至调整失败导致作废,增加患者经费负担.心电图定位技术操作简单易学,特别适合孕妇、儿童、免疫力低下的人群,对于行动不便、难以搬动及昏迷患者,减少繁琐程序,节约来回到放射科拍片和等候的时间,避免放射线的损害.

3.3心电图定位技术要点（1）熟悉心电图,掌握P波的变化.（2）送导管时导丝推进不易过早,一般在预测长度剩7 cm左右（上腔静脉长5~11 cm,平均7 cm）推进导丝,过早在外周静脉推进导丝,突出的“J”型导丝头会导致送管困难.（3）转换器的连接要准确,连接后必须将转换键调至心内心电图,否则导管送进上腔静脉也观察不到P波的特异性改变,只在监测体表心电图.（4）把控好P波最高峰,一般送导管至P波从最高位下降20%左右的位置,再将导管边缓慢撤出边停留,控制好高峰点,不必送管过深至P波双向倒置（表示已进入心房）,以免引起患者心慌、心悸、胸闷等不适.（5）目前,国内使用的专门为实施心电定位的PICC导管为贝朗公司舒途坦6F双腔导管,其长45 cm,体型高大的患者可能要根据导管长度选择稍高的位置穿刺置管,否则有可能导管长度不及预测长度长.

同时因导管为双腔,管径较粗,为2.1 mm,目前国内未有单腔引进,在患者选择使用时有一定的局限性.为此,本研究后期将研究心电图定位在其他导管上的应用,扩大技术的使用范围.

总之,心电图定位技术在PICC置管中的应用、便捷、实时、安全,可有效提高PICC置管成功率及尖端到达最佳位置率.

参考文献

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（收稿日期：2016-01-14）

（本文编辑陈景景）

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