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认识几种难辨的内科腹痛
李增烈
腹痛在日常生活中很常见,一辈子没腹痛过的人,大概没有吧？总的说来,内科病引起的腹痛比外科病少,因此也容易被忽视或误诊,如果诊断错误而手术,不仅给患者带来不必要的痛苦,往往还会使原来的病情恶化.
认识某些内科病的腹痛并不容易,因为其重要线索隐晦不明,症状又不易与外科病区别,甚至有些医生也可能一头雾水.
笔者从医有年,这方面稍有体会,也有教训,简要介绍这些病中的几种,重点是自辨线索与简易自查方法,或许有助患者、医者及早确诊与治疗,不被或少被它们“忽悠”.
流行性胸痛
除下腹部肌肉有压痛外,肩、胸部肌肉也有压痛,伴有低烧、头疼、恶心、腹泻.
【重要线索】
（1）病史中有呼吸道感染,因为这是一种病毒感染；
（2）较广泛的肌肉压痛；
（3）9～11肋间神经分布区,相当于肚脐至腹股沟的下腹部皮肤很敏感,更易感觉到疼痛；
（4）病毒性感染血象.
急性肠系膜淋巴结炎
多为病毒所致,亦可由链球菌或肺炎球菌引起,多见于儿童及青少年.因腹腔淋巴结多分布于回肠末端,故压痛部位多在右下腹部.其次为上腹部正中,压痛点也有随体位变化或位于肚脐周围者.可有轻度恶心、呕吐症状.
【重要线索】
（1）腹部B超检查发现肿大淋巴结是确诊根据；
（2）近期有呼吸道感染史；
（3）白细胞总数和中性分类常不增高,与阑尾炎不同；
（4）如果不能和急性阑尾炎鉴别,应密切观察病情演变过程,让时间来说明问题,如4～6小时后逐渐缓解,多为本病.
过敏性（或血小板减少性）紫癜
未出现皮肤紫癜之前,本病不易被诊断.因为腹部症状误诊而接受手术者屡有报道.由于胃肠道黏膜水肿、出血,腹痛常为突发绞痛,程度剧烈,有时呈放射性,常反复发作,疼痛多限于脐周及下腹部,并无固定压痛点,伴有呕吐、便血、关节肿胀等.
【重要线索】
（1）仔细查看皮肤,特别是上下肢皮肤,有无斑丘疹样鲜红色出血斑,可能在腹痛后1～2日出现,这项检查至关重要；
（2）有无感染、食物及药物诱因；
（3）查血小板计数、出凝血时间、血块收缩试验及血管脆性试验,一般医院均可完成；
（4）尿常规发现红细胞甚至肉眼血尿,而黒便或隐血试验阳性,有助诊断；
（5）如未发现皮肤损害,临床高度怀疑本病时,笔者有限经验认为,及时胃肠镜检查,可观察到胃肠道黏膜出现的典型紫癜,与一般炎症迥异,有确诊价值.
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病越来越多见,本病应引起重视.
腹痛多剧烈、阵发性,先有腹胀、恶心、呕吐,后出现腹部压痛甚至肌紧张,这种先后次序是和外科腹痛鉴别的要点.
产生腹痛的原因是由于酮中毒时失钠、失氯、失水严重,水电解质平衡紊乱,肌肉发生痉挛.多见于糖尿病控制不佳与青少年患者.
亦有糖尿病患者以此为首发症状者.
附带说一下,天热时过度出汗而出现的腹痛,其原因与上述原因大致相似.
【重要线索】
（1）糖尿病史,既往类似发作史；
（2）追究此次发病诱因：降糖药或胰岛素减量或停用,感染,饮食失调,情绪波动；
（3）查血糖、酮体及肾功.
慢性铅中毒
作为职业病的铅中毒虽然逐渐减少,但生活条件与环境污染所致的本病时有报告,甚至群体发病,为社会所关注.
慢性铅中毒的腹痛称为铅绞痛,常在便秘后数天突然发生,腹痛剧烈难忍,部位在脐周围或脐下方,但不固定,用手紧压疼痛可减轻,检查时腹部却平坦、柔软,此点与一般外科病不同；常伴呕吐、出汗.容易误诊为“胆道蛔虫病”.
【重要线索】
（1）仔细询问病史很重要.
有人认为中药安全,实际上某些中药如铅丹、密陀僧等,就是铅制品；
职业情况：多年前笔者曾确诊一例汽车司机,那时加油设备差,时常要用嘴经管子去吸汽油,结果发生铅绞痛,多家医院诊断不清.
生活用具：《中华内科杂志》曾经报道1例腹痛十余年诊断不清的患者,最后发现是因为长期使用铅酒壶所致铅中毒.
（2）牙龈有无淡黑色铅线；
（3）高色素性贫血,红细胞中出现嗜碱颗粒为本病特有改变；
（4）血及尿铅测定方便易行；
（5）腹部B超有助鉴别胆道蛔虫病.
血紫质病（血卟啉病）
本病以出现感光性皮炎、神经系统症状（软弱、肢体疼痛、癔病样动作）和腹痛3组症状为特征,为其他疾病少有.腹痛突然发生,绞痛,程度剧烈,但腹部柔软.本病系卟啉代谢障碍.
【重要线索】
（1）疾病发作时,尿液呈红色,或将尿液在日光下曝晒后显红色,皆有确诊价值,并可以此与铅中毒相鉴别；
（2）有无服用类、解热镇痛类、女性激素类、口服降糖类药物以及饮酒等诱因；
（3）脑电图、心电图与肌电图有异常；
（4）测定血、尿中卟啉含量可确诊.
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