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警惕！医生犯思维错误的7个典型
“I´m a lot more interested in natural stupidity than artificial intelligence”“相比人I智能,我对自然愚蠢更感兴趣.”
--Amos Tversky
好医生就不会犯错吗？在医疗中,还有一个很大的错误源,就是医生的诊断错误.
医生的诊断错误大部分来自于认知错误（思维陷阱）.其中最容易躺的是内科（包括内科分支的各类专科）和急症科.特别是急症科,在美国被称为“天然的错误实验室”(naturallaboratory oferror).
首先,很遗憾的告诉你,一个医生,即使医术再高明,再细心,也会有下错诊断的时候.
原因,简单地说：医生是人.不是人工智能,更不是神.是人就会犯大脑的认知错误.这种错误,不是凭医术高明和小心谨慎可以避免.
医生这个群体,是大脑认知错误的高危人群.危险因素包括：时间短缺,信息不完整,精神劳累,没有及时的反馈机制等.
但是,也不是无可救药.
医生的认知错误有哪些,又如何避免呢？
要回答这个问题,先和大家说点题外话和推荐一本书.
开篇这句引言,是一个叫Amos Tversky的心理学家说的.你很可能没听说过他,但你也许听说过他的事业好伙伴丹尼尔卡内曼(Daniel Kahneman).他们两个提出的心理学理论为行为经济学( behioral economics)的诞生奠定了理论基础,丹尼尔·卡内曼因此获2002年的诺贝尔经济学奖.可惜Amos Tversky因癌症英年早逝,没能等到诺奖.
我要推荐的书是丹尼尔卡内曼根据他和Amos Tversky的研究成果写的的科普著作《快思慢想》( Thinking,fast and slow),里面涵盖了许多认知和心理学的现象及误区,可以说是我近期读过的最有用的书.书中用了许多真实生活中的例子来展示：
人的思维很懒.人是不理性的.眼见即为事实（即使是错误的）,等等.
我读的时候,有时恍然大悟,有时暗暗懊悔.我从没如此深刻的意识到：认知的偏差和陷阱无处不在,时刻威胁着医生做出正确诊断.
书中提到的两大认知方式,heuristics和biases,在医生日常的工作（问诊,诊断,做决定下医嘱）中很普遍.
Heuristics,中文译为“捷径”.指的是依据现有知识在短时间内找到问题的解决方案.这是我们大脑中的思维捷径.但“捷径”容易带来思维偏差而产生错误.
“捷径”在医学中应用广泛.试想如果医生不应用“捷径”,而花时间搜集一切可搜集的信息和资料,那么急症室就要瘫痪了.
Bias,偏见,倾向.指的是我们特定的思考和行为倾向会得出某个结论,并无法接受其他可能的结论或观点.偏见有很多种,比如对某个种族,国家,性别,或社会阶层的偏见.
下面来看看典型的医生犯思维错误的例子（这些思维错误在生活中也很常见,只不过在这里多用医生诊断的例子）.
锁定效应：
一种思维“捷径”,指的人们在做决定时更容易倾向于第一个接收到的信息.商家很会利用这个“捷径”,比如在给商品定价时定的比实际价值高很多,这样即使被还价,也能赚很多.
再比如,一群人开会做发散思维的时候,如果有人首先提出一个解决方案,那么一般结局就是其他人附和补充这个方案,很少能创新.一个有效的解决办法是每个人在开会讨论前独立思考方案,然后同时递交,进行讨论.
记得有一次,我从急诊室收了一个被诊断为“肺炎”的病人住院.急诊室的医生交接班给我时说“就是肺炎,已经用上抗生素.”我在仔细司询了病人后,觉得症状更可能用心力衰竭解释,但由于急诊医生说是肺炎,我摇摆不定.最后,我强迫自己从头考虑,纠结很久,才说服自己更可能是心力衰竭而给病人用了呋塞米.最后心脏彩超做出来证明我的判断正确.但是“锚定效应”在这个例子里对我的影响非常大.
可得性捷思
容易想到的情况,发生概率会被高估.比如,医生最近刚诊断一例主动脉夹层.后来又有一个病人因为肚子痛来医院,医生马上想到主动脉夹层而忽略更常见的疾病,比如急性胰腺炎或肠胃溃疡.
确认偏误
关注和寻找证据的方向多半是能确认自己成见的方向.比如医生倾向于寻找能支持自己的诊断的证据（化验等）,而不会去寻找可能推翻自己诊断结果的证据,即使后者更有说服力.
反馈制裁
这是一个很有趣的思维陷阱,特别在急症和内科门诊中非常普遍.前面也提到,医生得到的反馈其实非常少.很多时候病人来了,你下个诊断,开个药,然后病人走了.最后这病人怎么样了呢？你的诊断和用药是正确的、需要改良的、还是完全错误的？很多时候无从得知.如果是错误的,由于没有反馈,下次很有可能还犯同样的错误.这就是反馈制裁.
框架效应
同一信息以不同方式呈现会使人产生不同结论.试想,你做一个手术,医生告诉你“有95%的成功率”,还是告诉你“有5%的失败率”,是否前者更容易让人接受？类似的,医生听同事汇报病例时,病例是如何呈现的很有可能会影响医生的诊断.
是够诸葛
指的是在事情发生后,以为自己事前就能预测其发生与发展.生活中这种现象非常多.《快思慢想》里提到,经济危机后,很多马后炮的理论专家跳出来说金融危机早有预兆,但是之前,大部分专家并未预测到经济危机.
在医生的诊断中,如果出现错误,旁人容易低估诊断的困难,认为错误很容易避免；反之亦然.这会使医生能从错误中学到的大打折扣.
线索满足
指的是当某样事物被找到或发现后,倾向于停止搜索行动.这个思维陷阱在医疗上的后果很多：比如,找到一个体内异物后漏了还有第二个；读片时看到一个大肿瘤,忽略其他病变等.
以上只是冰山一角,各类的认知偏差和思维陷阱还有很多很多,为了避免把这篇文章写成理认知学参考书,这里就不一一列举了.
那么作为医生,如何避免这些思维陷阱呢？
从医生个人来说,首先是能够意识到思维陷阱的存在,比如去读一下《快思慢想》.
在工作中养成良好的思考习惯,考虑其他的可能性.医学诊断的训练十分注重“诊断鉴别”（differentialdiagnoses）,就是为了养成习惯,强迫思考其他诊断的可能.
进行元认知(metacognition)的训练,对自己的认知过程进行思考和反思.
减少对记忆的倚赖：利用电脑记录,临床指南等.
模拟：在模拟病例中犯认知错误,并进行分析总结,这样在临床中可以避免类似错误.
最后,减少前面提到的医生面临的危险因素：时间短缺,信息不完整,精神劳累,和没有及时的反馈机制等.这些,需要系统的改革和全社会的努力..
来源：中国医护资讯中心
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