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小心隐源性卒中
卒中的治疗和预防一直与病因和发病机制相关联,不同的病因和发病机制有着不同的急性期治疗和二级预防措施,因此,尽早发现病因、及早防治,可减少卒中的发病率.
随着脑卒中在我国发病率的明显增高,高血压、高脂血症、颈动脉狭窄、心房颤动、吸烟、糖尿病、缺血性心脏病和心脏瓣膜病等脑卒中发病的常见病因越来越多地被公众认识到.但是,很多脑卒中患者无常见致病因素,故把此类脑卒中患者病因归类为“隐源性”.
隐源性卒中是指使用标准临床检查程序之后,仍然不能找到确切病因的卒中.
隐源性脑卒中是由不常见的致病因素导致的脑卒中,这是一个不稳定的定义,是随着社会的进步,科学技术的发展而逐渐变化的.近年来,随着医学科学技术的发展,越来越多的脑卒中的不常见病因或疾病被发现,包括：主动脉粥样硬化、卵圆孔未闭、主动脉夹层、Fabry病、高同型半胱氨酸血症、阻塞性睡眠呼吸暂停、偏头痛、血栓性血小板减少性紫癜等.
主动粥样硬化是老年卒中的首因
近年研究表明,主动脉粥样斑块及斑块的稳定性（即脆性问题）与脑卒中有密切相关性.容易破裂的脆性斑块一般外表呈新月状,覆以一薄层纤维组织称为纤维帽,内有大量的脂肪和泡沫细胞呈淡粥样物质.纤维帽阻隔血液与斑块脂质核心接触,一旦纤维帽破裂,血液中的凝血系统可被脂质核心内的组织因子激活,诱发血栓形成.组织因子诱发血栓形成是斑块破裂后导致脑卒中的最主要原因.
一些患者若经过仔细检查也没有发现颅内、外血管和心脏的病变,并且排除了腔隙性脑卒中的可能,这时需要进行经食管超声检查或主动脉计算机断层扫描血管成像.
经食道超声检查,若升主动脉内膜厚度超过4毫米的患者,其卒中的发生率是很高的.若发现低回声、有溃疡或出血的斑块,其卒中的可能性更大.
对于这种类型的病人,治疗应加强降脂及稳定斑块药物.因此,对高危人群进行常规检查,早期发现主动脉斑块,进行积极预防与治疗,具有十分重要的临床意义.
高同型半胱氨酸血症是新的危险因素
高同型半胱氨酸(H c y)是一种人体内的含硫氨基酸,为蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的一个重要中间产物.高同型半胱氨酸血症是脑卒中的一个新的独立危险因素,高同型半胱氨酸血症与脑卒中密切相关,并且越来越多的被关注.高同型半胱氨、酸血症与动脉粥样硬化性疾病密切相关.
现在认为,脑卒中的病因主要是高同型半胱氨酸血症加速血管壁病变（动脉粥样硬化）,动脉粥样硬化的血管壁、腔狭窄和血栓是脑卒中最主要和基本的病因.高同型半胱氨酸血症不仅具有细胞毒性作用,是导致动脉粥样硬化的独立危险因素,而且影响脑卒中患者的生化代谢,并共同促进动脉粥样硬化形成,最终将导致脑卒中发病率升高.
因此,在脑卒中的防治中,对高同型半胱氨酸血症积极干预很有必要.故对脑卒中患者广泛开展Hcy检测、积极开展干预治疗是防治脑卒中的新举措.高同型半胱氨酸血症的早期发现和纠正会成为预防和治疗缺血性脑卒中的一个重要途径.
阻塞性睡眠呼吸暂停和脑卒中有相互作用
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是一常见的危害公众健康的疾患,已逐渐引起医学界的重视.近来已有大量证据证明,OSAHS是脑卒中发生的独立危险因素.
其机制可能为： 由于缺氧和高碳酸血症可导致交感神经活性增强,脑血管收缩,血压升高,心脏负荷加重,心脏收缩力降低,促脑血流量减少,患者因低氧血症的刺激,使红细胞生成素分泌增加,使红细胞增多,血黏度增高,缺氧使血小板聚集性增加,血流变缓,引起脑组织缺氧加重甚至血栓形成.O S A HS可诱发脑卒中,脑卒中后也可并发或加重原有OS A HS,两者可互为影响,互为危险因素.
对OSAHS患者持续正压通气治疗可防止气道塌陷,增加肺泡通气量,长期应用可提高化学感受器的敏感性,改善呼吸暂停患者的呼吸调节功能,提高动脉血氧饱和度,减少内皮细胞的损伤及促红细胞生成素的生成,降低血黏度,改善患者的高凝状态,血流速度增加,改善脑供血.试验研究证实,OS A H S经鼻持续气道正压通气后卒中患者的住院日缩短, 神经功能恢复较快,病死率、再发卒中率降低,故应引起重视.
偏头痛也可导致卒中
偏头痛作为一种临床常见病与多发病,与脑卒中的发病存在密切关系.研究表明,偏头痛相关脑卒中占所有缺血性卒中的0 . 5 % ～1.5%,而年轻脑卒中患者中,这一比例可高达10%～14%.有研究报道,发现偏头痛相关脑卒中患者的颅内血流变化以增快为主.
偏头痛诱发脑卒中的确切机制是由于偏头痛发作往往伴随着一系列血管、神经、神经递质及免疫机制的变化,引起偏头痛患者的血流动力学改变,特别是大脑后循环血管的病理改变导致远端血管的灌注不足,脑组织处于相对缺血状态,因此患者在偏头痛的发作早期往往伴有视觉先兆（如幻视、黑嚎、视觉变形）等症状和体征.当有血液流变学改变等其他因素,并存在脑动脉灌注持续不足时即可促使脑卒中的发生.故及时诊断和治疗偏头疼,在临床上具有重要意义.
总之,脑卒中发病的病因除已经被公众认识到的如高血压、高脂血症、颈动脉狭窄、心房纤颤、吸烟、糖尿病、缺血性心脏病和心脏瓣膜病外,还有这些不常见的病因或疾病.因此,临床上应充分认识到缺血性脑卒中病因的复杂性,要对患者或高危人群全面检查并积极地寻找病因,并针对病因加强预防与治疗,以减少脑卒中对人体健康的危害.
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