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保险公司助力精准健康扶贫的分析基于大病保险视角
一、引言
在“精准健康扶贫”的大背景下,大病保险政策是解决居民因病致贫的重要举措,在脱贫攻坚中发挥着重要的作用.早在2014年,保险助力精准扶贫的具体工作就已经开展,如扶贫项目中的信用保证保险、政策性农业保险、小额人身保险以及本文研究的大病保险等,这标志着保险助力精准扶贫的框架基本形成,并在不断推行和完善之中.国家将大病保险与精准健康扶贫结合,有利于解决贫困人口的医疗费用起付线高、报销比例过低的难题,有助于贫困人口早日脱贫.
在精准健康扶贫的大背景下,大病保险政策中针对贫困人口的倾斜政策虽然能一定程度上减轻贫困人口的就医负担,但是如果要保证医保基金不超支,势必会出现保障水平不增甚至降低的情况,对于边缘贫困人口造成新的不公平；反之,如果既要提高全部人口的保障水平,又要给予贫困人口更高的待遇水平,就可能会增大医保基金支出压力,甚至面临亏损,大大打击了保险公司承办大病保险的积极性,不利于大病保险的可持续发展.因此,本文基于保险公司视角,分析大病保险助力健康扶贫的现状和出现的问题,提出解决对策,这对于健全和完善我国大病保险制度,保证大病医保的可持续发展,进而推动健康扶贫工作的顺利进行,促进我国全面建设小康社会的进程,具有重要意义.
二、保险公司承办大病保险助力精准健康扶贫的现状
(一)大病保险助力精准健康扶贫的政策环境
一方面,建档立卡贫困人口,低保、五保或者低收入重度残疾人等贫困人口参加大病保险的个人缴费部分由财政全额补贴；另一方面,对贫困人口实施大病保险倾斜性支付政策采取“一降一提一扩”倾斜政策,即降低大病保险起付线、提高医疗报销支付比例,扩大病种保障范围,各地区根据当地的实际情况制定相关政策.如贵州省毕节市取消农村建档立卡贫困人口大病保险起付线,将建档立卡贫困人口及精准扶贫对象报销比例分档再提高11 个百分点；甘肃省针对贫困人群的报销起付线从5000 元降至3000元,将33 种特殊疾病、慢性疾病的高额门诊治疗费用纳入大病保险；而江西省大病保险扩大了病种覆盖范围,有效降低了贫困人口大病费用的实际支出,进一步减轻了贫困群众的大病医疗负担.
(二)保险公司助力精准健康扶贫的参与程度
保险公司参与各地大病保险政策制定、方案设计、业务承办和政策的落实.目前经办大病保险业务的主要为几家大型上市保险公司,其中80%至90%的份额都掌握在中国人保和中国人寿两家公司手中.截至2016 年,中国人寿开展了250 多个大病保险项目,覆盖4 亿城乡居民,累计为800 多万人次支付赔款220 多亿元；平安养老保险在全国开展了35 个大病保险项目,服务参保人数近1 亿,累计赔付人次近16 万,累计支付大病保险赔款逾4.3 亿元；太平洋保险公司承办47 个大病保险项目,服务5841.48 万人,累计赔付210.3 余万人次.
(三)大病保险助力精准健康扶贫的效果
自大病保险制度建立以来,截至2016 年底,全国31个省（区、市）保险公司承办的大病保险业务覆盖人群达9.2亿人,累计支付赔款300.90 亿元.大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提升了13.85个百分点,整体报销比例达到70%,345 万大病患者直接受益.其中,全国最高赔付额达111.6 万元,助力脱贫攻坚成效显著.同时,由于各地不断落实精准健康扶贫对贫困人口倾斜的大病保险政策,使得部分省份和地区的贫困人口大病医疗费用报销比例高达90%以上,实现了贫困人口医疗费用的“微支付”,甚至“零支付”,大大减少了贫困人口的支付压力,一定程度上改善了贫困人口的经济状况,有效防止了因病致贫和因病返贫的问题.
三、保险公司承办大病保险助力精准健康扶贫中面临的问题及挑战
(一)贫困人口占比较小,大病保险报销费用占比却较高
在精准扶贫过程中,各省区政府落实大病保险倾斜性支付政策,对贫困人口明确提出降低大病保险起付线、提高报销比例等量化要求.但是精准健康扶贫政策下,有些地区已经出现了贫困人口占大病医保总人数较少,但是报销费用却较高的问题.
以Z 市为例,该市对参保城镇居民的贫困人口实行政策倾斜,因病致贫的建档立卡人口和农村低保人口由医保经办机构统一向商业保险公司投保,同时大病医疗保险起付金减半,报销比例提高10%,致使医保基金支出压力大大增加.下表是该市2017 年前三季度城乡居民大病保险第四档（分为贫困人口和非贫困人口）参保人员医疗报销费用的数据.
由以上数据我们可以了解到,现在最突出、最主要的挑战是,与非贫困人口相比,贫困人口占参保总人数的比重较少,但是医疗报销费用却很高,占参保人口总数不足8%的贫困人口实际报销费用占总额的33.2%,说明目前贫困人口医疗需求增加,住院比例相对较高,医疗费用也随之攀高.随着贫困人口大病医疗报销费用快速增长,大病医保的基金支出压力增大,对于医保基金结余较少的地区而言更是雪上加霜,承办大病保险的保险公司很难盈利,严重打击了保险公司承保大病保险业务的积极性.
(二)贫困人口大病保险的隐性医疗需求大
大病保险政策规定的保障对象为所有基本医保参保人员,基金来源于基本医保统筹基金,参保人员不需要额外缴费,而且增加报销.同时,近年国家将以病种作为界定大病赔付标准改为以发生的高额医疗费用作为界定大病赔付的标准,在大病保险助力脱贫攻坚中发挥了关键性作用.我国贫困人口因看病难、看病贵、个人负担重而普遍存在“小病拖、大病挨、死了才往医院抬”的问题,大病保险政策带来的优惠,鼓励了贫困人口积极选择去医院进行诊治.而非贫困人口因为经济上相对贫困人口而言相对宽裕,存在的隐性医疗需求相对较少.因此,惠民性的大病保险健康扶贫政策使得参保的贫困人员原先“不敢治”的医疗需求浮出水面,医疗报销费用随之增长,从而加大了医保基金支出的压力.
(三)人口老龄化严重,老年贫困人口医疗费用较高
2014 年,中国低于世界银行绝对贫困线的贫困老年人口有4895 万,低于国内低保线的老年人口为5576 万,相对贫困老年人口为7698 万至8959 万（朱晓、范文婷,2017）,可见我国老年贫困人口规模巨大.部分省份和地区的精准扶贫政策把低收入的老年人列入低保人口的范围,认定为贫困人口,导致老年贫困人口占总贫困人口的比重增加.由于身体机能的衰退,老年贫困人口是常见病、慢性病的高发群体,医疗费用支出较高,因此医疗报销费用也很高.随着我国人口老龄化程度的加深,老年贫困人口对医疗服务的潜在需求也不断增长,大病医疗报销费用随之增加,使得医保基金支出压力也随之上升.
（四）针对贫困人口的倾斜性支付政策导致大病医保基金支出压力增加
我国各省份落实大病保险的倾斜性支付政策,采取“一降一提一扩”政策,几乎大部份省份都会降低50%的起付线限额,其中,一部分医保基金充足的地区还直接取消了起付线；绝大部分的地区对贫困人口提高大病保险医疗费用报销比例,有些地区报销比例甚至达到了90%,部分地区对于贫困人口的医疗费用报销取消了给付限额,从而实现贫困患者的“微支付”或“零支付”,大大减轻了贫困人口的费用负担.任何事物都具有两面性,大病保险助力健康扶贫工作效果显著,但是对于贫困人口取消起付线或提高给付限额的政策必然会带来医保基金支出压力不断增大的问题,从而不利于大病保险的可持续发展.
四、精准扶贫下大病保险可持续发展的对策
（一）保险公司对贫困人口进行精准识别,发挥“大数据”作用
对贫困人口具体情况进行精准识别,发挥保险公司“大数据”的作用.一是要精准识别贫困人口的健康状况,也就是说,保险公司要认真开展贫困人口“因病致贫、因病返贫”的调查,摸清贫困人口的底子,要弄清楚因病致贫的“病”,查明病因.除此之外,还要搞清楚需要什么样的健康教育与治疗康复手段（徐毓才,2017）,从而建立贫困人口精准数据库和专家小组,对贫困人口进行动态管理.二是要做好贫困人口数据实时动态展示,保险公司应当发挥“大数据”作用,对贫困人口相关数据进行统计分析,并利用GIS、图表、报表等形式对数据进行实时动态展示（陈鹏,2017）,便于对贫困人口情况进行动态监测和管控,从而降低贫困人口的医疗支出风险,减轻医保基金支出压力.
（二）保险对贫困人口进行精准管理,发挥服务作用
一是要对贫困地区贫困人口的慢性病进行精准健康管理,针对高血压、糖尿病等常见多发的慢性病,建议将这些慢性治疗药物作为特殊慢性病门诊管理,针对建档立卡和低保的贫困人口,提高药物报销比例,把精准健康扶贫落到实处.二是要做好预防疾病的精准管理,目前贫困地区普遍健康知识不够,自我保健意识不强,潜在的不良习惯使得贫困人群容易落下大病的病根,因此保险公司应树立多元化服务理念,形成专属的增值服务工作人员队伍,可以指派协作医疗队伍帮助贫困人口提升健康水平和加强引导预防疾病.可定期邀请医疗专家到贫困地区进行免费体检、诊疗或者健康指导,提高贫困人口的保健知识,从而降低贫困群众患病的风险,最终实现疾病经济负担的降低,从根源上发挥保险的服务功能,从源头上降低医疗风险.
（三）保险公司应积极推进老年贫困人口的健康扶贫
贫困人口老龄化带来了庞大的医疗保险费用支出,建议保险公司要以积极理念推进老年贫困人口健康扶贫.一是通过对老人疾病类型精准识别和管理,整合和完善贫困老人医疗保障资源,在减低老年贫困人口的医疗支出风险的同时又促进健康扶贫.二是保险公司应加速发展“医养结合”的养老模式,将“大健康”列为重点战略,加速老年贫困人口的养老社区和养老服务产业建设（王彦斌,2017）.保险公司应当结合“医养结合”的模式,为老年贫困人口探索一条既能降低医疗费用支出,又能减轻医保基金的压力的发展道路.但是,在实行“医养结合”养老模式时,必然需要大量的资金去建设和运维,而从老年贫困人口处所筹集到的资金十分微薄甚至为零.因此,应鼓励保险公司积极承担一定的社会责任,同时借助政府、企业、社会慈善机构等多方力量,为老年贫困人口建立一个安稳的养老和医疗结合的“家”,既促进老年贫困人口的健康扶贫,又能积极应对老龄化、减轻医疗负担、控制老年贫困人口医疗费用支出,最终促进大病医保的持续发展.
（四）保险公司承保大病保险时对贫困人口应设置一定的给付限额
一方面,医疗费用逐年上涨,大病保险赔付不断增加,如果不设置给付限额,保险公司将面临较大的资金压力；另一方面,不设置给付限额还会在一定程度上释放就医需求,诱发不合理就医和过度医疗行为.因此,保险公司承办大病保险助力精准扶贫时应对贫困人口费用报销设置一定的给付限额.保险公司可以探索釆用规定单项医疗费用给付限额与赔付总限额相结合的做法（段会晴,2014）.单项医疗费用给付限额可以有规定住院费用、外科手术费用、各种疾病的给付限额等几种方式.
（五）保险公司应当完善大病保险的风险调节机制,预防政策变动带来的风险
保险公司应当与当地政府相关部门协商建立动态风险调节机制,采取合理方式,对大病保险经营期间的超额结余和政策性亏损等情况进行风险调节,确保大病保险业务可持续发展.一是保险公司和政府应合理区分责任,因政策调整等原因导致的亏损由政府承担,因经营不善、管控不严等原因导致的亏损由保险公司承担.如,精准扶贫政策和大病医保政策的变动会给大病医保基金带来巨大的支出压力,若出现亏损,应当由政府承担,坚持保险公司承办大病保险“保本微利”的原则,将有利于提高保险公司的积极性.二是保险公司应从当地政府相关部门获取当地基本医疗历史数据和相关参数,包括贫困人口近三年的诊疗数据、人均医疗费用增长等情况,以便根据历史数据和相关参数合理设计风险调节办法.
五、结语
如何在减少大病医保基金压力的同时,又能不降低健康扶贫的力度,使得精准扶贫政策真正惠及于民,仍需要保险公司和社会各方面力量长期的努力.因此,面对大病保险助力精准健康扶贫过程中出现的问题,保险公司应积极应对,分析问题,找出合理的对策,切实发挥好保险助力精准扶贫的有力作用.SIM
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