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自体动静脉内瘘穿刺的护理进展
【摘 要】自体动静脉内瘘（F）是维持性血液透析（MHD）患者建立血管通路的首选方式,但反复穿刺内瘘血管会损伤血管壁完整性,并可能引起血管狭窄,甚至形成血栓、动脉瘤.正确使用、护理动静脉内瘘对延长内瘘使用寿命具有重要作用.本文从穿刺时机、穿刺方法、穿刺针的选择、穿刺方向、穿刺间距、针尖斜面、压迫止血等方面对F护理研究进展进行阐述,为F使用、护理提供参考.
【关键词】动静脉内瘘；穿刺；研究进展doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.14.009
维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）是延长终末期肾病患者生命的重要方法,而稳定、通畅的血管通路则可确保MHD治疗顺利进行.自体动静脉内瘘（arterio venous fistula,F）是维持性血液透析患者常建的血管通路,具有寿命长、使用方便、并发症少等优点.2006年,肾脏病临床实践（KDOQI）指南提出“自体动静脉内瘘第一”的观点,报道显示,F使用率可达91%,欧洲国家F使用率达70%～85%［1］.而2010年我国也建议将F作为建立血管通路的第一选择.但F无法终身使用,每隔一段时间便需进行更换,反复穿刺会损伤血管壁,可能引起血管狭窄、血栓形成.有效护理可延长F使用寿命,减少穿刺次数.现将穿刺时机、穿刺方法、穿刺针的选择、穿刺方向、穿刺间距、针尖斜面、压迫止血等方面内瘘穿刺现状综述如下.
1穿刺时机
有关内瘘穿刺时机,国际暂无统一标准.2006年KDOQI指南提出：血管边界清晰,瘘管血流量＞600 ml/min,皮下深度＜6 mm,动脉化的静脉血管直径＞6 mm,瘘管才能使用.2014年中国血液透析用血管通路专家共识提出,瘘管血流量＞500 ml/min,皮下深度＜6 mm,动脉化的静脉血管直径＞5 mm,内瘘方可使用.研究指出,术后0～14 d穿刺的内瘘失功风险是手术14 d以后穿刺的3.1倍,首次穿刺时间在术后1个月内,内瘘不成熟风险为94%,且术后首次穿刺时间越短,则内瘘不成熟风险越高［2-3］.
2穿刺方法
绳梯法、区域法、扣眼法是临床常用F穿刺方法.区域法为最早的F穿刺方法,易损伤血管壁,引起血管狭窄及血栓形成.绳梯法可有效保护内瘘血管,但对内瘘血管长度有一定要求,限制了绳梯法的使用.扣眼法最早由Twardowski提出,后来Kronung将这种穿刺技术命名为“扣眼穿刺法”［4］.扣眼法在欧美国家已得到广泛认可,而在我国仍处于起步阶段,临床应用较少.研究指出,与绳梯法相比,扣眼法可延长内瘘使用寿命,缩短止血时间,减少闭塞、动脉瘤形成,且穿刺成功率高［5］.扣眼法需先建立内瘘隧道,再用钝针穿刺.内瘘隧道的建立关键在于“三同”,即相同的穿刺点、穿刺角度、穿刺深度,故扣眼的建立多由一名护士独立完成.而我国血透室护理人员对扣眼隧道建立技术掌握尚不熟练,多无法做到穿刺点、穿刺角度、穿刺深度相同［6］.因此,需寻找一种简便有效地隧道成形术,以促进扣眼法推广应用.国外研究发现,扣眼穿刺时间与感染发生有重要关系,感染前穿刺点边缘出现隆起,由于由隧道入口、隆起中心区域呈凹陷状,进而影响消毒,导致结痂无法去除,增加感染风险［7］.有研究将扣眼法与绳梯法联合起来进行穿刺,发现血管狭窄、穿刺口渗血等并发症明显减少［8］.
3穿刺针
钝针、锐针、套管针为临床常用的内瘘穿刺针,其中锐针使用最广泛,但锐针质地坚硬,会形成金属刺激,进而损伤动静脉内瘘,长期使用锐针穿刺可引起多种并发症.石梅等［9］研究发现,与传统钢针相比,套管针应用于长期内瘘穿刺,可减少血肿、针眼处渗血,降低远期并发症发生率.套管针生物相容性良好,柔韧性较佳,不易损伤血管壁,且能随血管形状弯曲,可减少套管脱出或渗液发生率.在内瘘隧道建立过程中,易出现穿刺点、穿刺角度、穿刺深度误差,无法形成有效地内瘘隧道.使用“图钉”有助于内瘘隧道的建立,但花费较高,会增加患者负担,而套管针可加快隧道形成,时间约为10 d.但使用套管针是否会增加感染风险,如何防止血液回流及血栓形成,以及放置10 d是否会增加感染的机会还需进一步深入研究.
4针尖斜面、穿刺间距、方向
（1）针尖斜面.KDOQI指南建议以25°穿刺F,刺入血管后,斜面向上进针,再将针翻转,使斜面向下进针,至所需深度,将针翻转,斜面向上固定.针尖斜面向下进针会减小皮肤与针的接触面积,降低穿刺部位压力及针所面对的阻力,加快进针,有利于减轻疼痛.严贺等［10］研究认为,针尖斜面向下顺血流方向穿刺F,能减轻血管壁损伤及穿刺疼痛,保护内瘘,降低并发症发生率,且血管下壁有组织、骨骼、肌肉等托垫,可减少血管阻塞、狭窄.（2）穿刺间距.临床多认为F穿刺距离应＞8 cm,有利于降低再循环率.当F内血流量＞600 ml/min时,穿刺针距离＞4 cm不会引起再循环,而F内血流量＜600 ml/min时,穿刺针距离越远,再循环率越低,穿刺针距离＞10 cm时,无再循环发生［11］.（3）穿刺方向.一般认为,于动脉端离心方向穿刺能增加血流量,降低再循环率,促进充分透析.顺血流方向穿刺可减少动脉血、血管狭窄等并发症发生,原因在于因针尖斜面方向与血流方向一致,可减小血流对血管壁冲击力,避免出现血管狭窄或闭塞［12］.此外,刘燕等［13］研究发现,与离心式穿刺相比,顺心式穿刺便于护理人员掌握进针角度及深度,能提高一次穿刺成功率,减少皮下血肿发生.
5压迫止血
血液透析过程中,患者需仔细观察肢体是否存在肿胀、渗血及指端有无麻木、苍白等缺血症状.透析后,正确压迫止血对延长内瘘使用寿命,降低并发症发生率具有重要作用.压迫止血方法选择不当会损伤血管内膜,引起F血流量降低,甚至出现血管内膜增生,造成内瘘狭窄、闭塞.研究发现,与纱布块止血压脉带相比,纱布滚指套止血带可减少皮下血肿、内瘘穿刺点渗血等并发症发生率［14］.卢丹等［15］研究报道显示,与弹力绷带加纱布块环扎压迫止血相比,采用压力止血贴局部压迫法止血,可缩短止血时间,减少皮下血肿、渗血,提高患者舒适感,降低并发症发生率.
6感染预防
F感染会加重终末期肾病患者病情,影响治疗效果,降低其生活质量.徐丽云等［16］研究发现,钝针扣眼穿刺隧道可能会带入细菌引发感染,穿刺口污染也可能引发感染.改良穿刺方法、严格消毒、提高机体免疫力对降低内瘘感染风险具有重要作用.预防内瘘感染关键在于按流程操作,透析前先用肥皂清洁内瘘区域皮肤,然后用聚乙烯吡啶酮碘消毒液对扣眼穿刺点部位消毒；去痂时,先软化血痂,用专业切割工具去除扣眼穿刺点部位血痂.
7小结
随着老年人口增多,高血压、糖尿病所致终末期肾病的患病人群不断扩大,血液加之受血管钙化、微血管病变等影响,导致内瘘建立、穿刺、护理的难度提高.而国内血液透析患者多无提前建立内瘘的概念,多数患者就诊时需行紧急透析,内瘘成形术与深静脉置管同时进行,若无有效护理干预措施将影响内瘘使用寿命.而F穿刺的护理有利于延长内瘘使用寿命,降低内瘘并发症发生率,提高一次穿刺成功率,增加F血流量,促进充分透析.
研究进展论文范文结:
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