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儿童急性呼吸窘迫综合征机械辅助通气护理进展
作者单位：400014重庆市重庆医科大学附属儿童医院重症医学科
胡林：女,本科,护士
基金项目：2013-2014年度国家临床重点专科建设项目（国卫办医涵[2013]544号）
胡林
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.012
儿童急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致继发肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞炎症性病变造成的弥漫性肺泡损伤[1],是严重影响儿童生命的急危重症之一.ARDS的病理学特征主要是肺泡毛细血管屏障严重受损,继发高通透性间质性水肿及肺泡水肿,并在肺泡表面形成透明膜,可进展为肺纤维化,临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫[2].婴幼儿由于其生理解剖特殊性,气道小、气道阻力的增加及胸壁弹性好,功能残气量低,是ARDS的高危人群[3],在PICU住院患儿中ARDS的发生率为(7～42) /1000,ARDS的住院病死率约为20%～80%[2].常规氧疗效果不明显,机械辅助通气作为治疗儿童ARDS的最主要手段,随着机械辅助通气的技术不断提高,护理方面也面临很多挑战.现将机械辅助通气治疗儿童ARDS的护理进展综述如下.
1有创机械辅助通气概况
1.1常频机械辅助通气常频机械辅助通气的目的是在确保足够的氧合和最小的呼吸机相关肺损伤的前提下纠正急性呼吸窘迫综合征的低氧血症.传统方法是使用大潮气量即10~15 ml/kg使受损肺泡得以从新复张.但此过程容易发生气压伤导致气胸、肺毛细血管牵拉损伤导致肺水肿加重等并发症.随着对ARDS的认识不断深入,保护性肺通气成为主要策略.即应用较小潮气量6 ml/kg,使气道压力限制在30 cmH2O以下[5].低潮气量通气也有一定风险,如潮气量降低、通气不足致二氧化碳潴留等[4],但有实验证实,保护性通气策略能够明显促进气体交换提高氧合指标,缩短机械辅助通气时间,降低患者死亡率.
1.2高频震荡通气（HFOV）HFOV是小潮气量、高频率的通气技术,具有低气道压、低胸膜腔内压、心脏循环负担轻且取得足够肺泡通气量和血液氧合效率的优点,通常用的频率为80～120次/min,必要时可增至200～300次/min,并根据血氧分压调整氧浓度.但任惠龙等[6]发现,接受HFOV实验的ARDS患儿死亡率并没有变化,甚至早期的实验表明其会增加患者的死亡风险.故临床使用HFOV时应采取慎重态度.
1.3俯卧位通气俯卧位通气是指在施行机械通气时,患儿取俯卧式体位,使下垂不张区域肺扩张,改善通气/灌注比例[7].因ARDS患儿的分流主要是沿重力轴向垂直分布的,此种体位可增加患者背侧肺泡膨胀,改善患儿的氧合情况[8].虽然现在对采取俯卧位的最佳时间等并没有统一标准,但常规采取的一般俯卧时间为1~2 h,至少每8 h 1次,俯卧时注意在患儿的肩、髋、膝、踝等关节处垫软枕,保证胸腹部有一定活动度.同时保持气管插管等管道的通畅,防止管道的受压、扭曲.俯卧过程中充分使用镇静、镇痛药物并使患儿保持肌松状态,密切观察心率、血氧饱和度等指标.韩惠芳等[9]发现,成人ARDS机械通气患者俯卧位不同时间翻身患者均能够耐受,可以适当延长翻身时间,减少翻身次数,以减少患者氧耗,降低护理难度和风险.
2机械辅助通气的护理
2.1吸痰机械通气患者受气管插管的影响,会使会厌功能、咳嗽反射等丧失或减弱,正压通气过程中纤毛运动受到阻碍,自主排痰能力大大减弱,导致气道内分泌物的潴留[10].为保持患儿呼吸道通畅,气管内吸痰是一项重要护理措施,间接影响呼吸机治疗患者的转归.吸痰常会导致的不良事件有心律失常和低氧血症,会对患儿的康复造成严重的影响.常规的开放式吸痰时呼吸机暂停通气,气管导管内压力突然改变,严重后果是导致低氧血症的发生.使用密闭式吸痰管操作时,气管导管内的压力持续存在,避免或减少肺泡萎陷,维持吸痰前后氧合指标的稳定性.王晓春等[10]通过对比法研究得出,密闭式气管内吸痰方法操作简单、安全,能有效地预防和控制不良事件的发生,可作为机械通气患者吸痰首选方法,值得临床推广应用.吸痰负压值：新生儿吸痰的负压值为50~80 mmHg,婴幼儿吸痰的负压值为80~100 mmHg,年长儿的负压值不超过150 mmHg.操作实施时按照以吸出痰液的最小值为宜.吸痰前后可给予患儿高浓度或者纯氧吸入,预防低氧血症的发生.严格按照吸痰要求执行,如高频呼吸机使用时按需吸痰,对于应用高频呼吸机治疗的患儿,吸痰时会中断呼吸机的震动,过于频繁会导致肺泡难以扩张,加重二氧化碳潴留及低氧血症.保持呼吸道通畅除吸痰外,胸部物理疗法也是重要的护理方法,如翻身拍背、微波照射治疗等[11-12].
2.2预防呼吸机相关感染应用呼吸机治疗ARDS时,呼吸机相关感染性并发症是现在面临的一个棘手问题,Martin等[13]通过研究发现,呼吸道定植菌感染引发儿童ARDS占所调查病例的31.7%.张馨心等[14]通过实验发现,经呼吸机治疗的患儿在第4,7天时呼吸机管道的Y型接口处和冷凝水中细菌培养皆为阳性,主要以阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌和白色假丝酵母菌为主要菌群,其中阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌为呼吸机管路的最主要定植菌群.为预防定植菌感染,科学管理呼吸机管路,执行任何管路护理操作时严格遵守无菌原则,避免造成管道的Y型接口处及冷凝水受污染.具体措施为避免大幅度改变呼吸机管路位置,吸痰操作时不论是开放性还是使用密闭式吸痰管均应使用一次性手套避免交叉感染；对冷凝水实施科学管理,集水瓶处于管路最低位,倾倒冷凝水的容器应按时用合理配置的84液消毒,使用时也应在容器底部预留部分消毒液,必须使用有盖且能密闭的容器,防止飞沫污染.
2.3液体管理使用PEEP机械通气后患儿常易出现低血压和尿量减少症状,此时体液治疗是十分必要的措施[15].对于年龄体重存在较大变化的儿童,则需根据体重及营养状况计算每日所需液体量,保持出入量平衡是首要原则. 护理中应注意准确记录24 h出入量,严格控制输液速度,保证所需液体在24 h内均匀输入,必要时根据患儿需要补充白蛋白等胶体溶液,血压、尿量正常者可给予利尿剂,观察利尿效果和肺水肿症状减轻情况.
2.4镇痛、镇静效果的观察予以机械通气患儿镇通、镇静处理,可使治疗中的患儿呼吸肌处于完全休息状态,减轻患儿肢体躁动、焦虑、呼吸激动等反应产生,使血氧饱和度升高,从而改善心、脑、肝等脏器的氧供[16].李宁江等[17]通过对比研究发现,P组应用异丙酚1.5～3.0 mg/kg,F组应用异丙酚1.5～3.0 mg/kg+5～10 μg/kg,结果显示,异丙酚复合对ARDS机械通气患者有良好的镇静作用.随着高频呼吸机的使用,/丙泊酚及维库溴铵等镇静肌松药的组合使用,可使镇静、镇痛的效果达100%.护理此类患儿过程中,重点观察镇痛、镇静的效果,使用肌松药物的患儿,因呼吸肌处于麻痹状态,特别要杜绝气管插管的滑脱移位,若镇静效果不理想,可适量增加药物剂量,使患儿安稳度过.
3结论
ARDS作为儿科的危险疾病,呼吸机治疗方面还存在诸多需要完善的地方,护理技术也需提高,医护工作者们应充分采用循证方法,使得安全新型的治疗护理方式得以应用于临床,使患儿早日脱离呼吸机,以减轻患儿的痛苦及减少并发症的发生,缩短住院时间,降低死亡率,从而促进儿科学的发展.
参考文献
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（收稿日期：2015-09-22）
（本文编辑崔兰英）
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