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以评判型思维改进临床护士的教育培训模式

李冰

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.22.007

交流这个题目之前首先要定位护理部主任的责任,一所医院护理部主任参与医院发展的整体规划制定与决策,对本部门的主要工作进行宏观控制和计划,具体工作包括人员调配与人才培养,质量改进,护理预算(人员、物资、设备、消耗、工资)以及努力创造一个促进护士职业发展的氛围,留住优秀的护理人才,以保证护理工作满足医院医疗服务及发展的需要.当前,面对快速发展的大健康医疗形势,各级医院均存在因护理队伍快速扩大而带来的队伍年轻化、知识能力不足的问题,因此各级护理管理者也面临着护士在职教育培训的压力.如何在繁忙的临床工作中科学、高效地开展护士在职教育的培训,如何培养出更多适应临床需求的护理人才,如何通过培养教育稳定护士队伍,让护士快乐工作,使护士个人综合素质适应医疗服务与病人康复的需要,是各级医院管理者的重要工作,也是比较棘手的管理责任［1］.目前临床护士在职培训中,常常是培训不少、效果不好、管理者压力大、临床护士不满意、医师对护士的信任度降低,究其原因除护士学历教育质量基础不足外,医院护理部对护士教育培训方法、内容、效果的管理也存在诸多问题及困惑.为此,本文与各位护理部主任及护士长交流如何以评判型思维开展护士在职教育培训,让管理更具创意,护士能轻松学习,医师更信任,病人更受益.

1护理管理者深入理解护士在职教育培训价值

护士在职培训首先是护士岗位胜任力的需要,病人安全治疗的需要,也是等级医院评审标准的要求.在医院评审标准中规定：（1）护理人员在职继续教育培训与考评制度,有计划、有专职部门和专人负责落实 ,要求培训与考评结合临床需求,充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点,并与评优、晋升、薪酬挂钩.（2）常规培训经费列入年度预算,有开展培训的经费、设备设施等资源保障.制度完善、内容详实,效果明显 .（3）根据医院功能及需要培养临床所需的专科护理人员,按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求,有本院专科护理人员培训方案和培养计划.将这些规定列入医院管理必备条件,旨在提高管理人员对护士继续教育的重视,不断提高临床护士的岗位胜任能力.美国护理学会对护士在职培训定义是：有计划、有组织地提高注册护士护理时间、教育、管理、科研等方面能力,增进护士的理论知识、操作技能和工作方法而安排的学习过程,最终目的是改善民众健康［2］.我国各级医院护理部承担着对全院护士在职继续教育培训的责任,旨在培养护士成长,培养更多适应不断变化与快速发展的新时代医疗服务人才.

1.1护士在职培训教育首先建立在分析调研需求基础上,成人在职教育的目的是让职业护士具有更强的岗位适应能力,适应不断变化和发展的病人需求,同时让员工成长,为医院及专业培养出优秀的人才,适应医院发展的需要,促进护理事业发展,实现护士个人价值的最大化.所以在职教育培训的着力点是岗位护士的培训需求,需求分析应考虑护士整体学历、年资、接受教育质量、医疗收治病人类型、医疗开展的技术项目、医院整体医疗水平、与本区域及全国护理发展的比较、临床护士是否与医疗发展同步等因素.在充分分析相关因素同时还要调研各类护士岗位需要的能力及专科培训需求,只有在整体研究分析基础上,才能设计出适合护士需要、促进护士成长的教育培训计划及方案.

1.2护士在职教育培训应注意的问题群体素质及执业环境氛围是影响护士执业个人成长的重要因素,管理者应努力营造一个积极快乐的学习氛围,在职教育培训应注意以下几方面：（1）培训内容要与岗位工作紧密结合,按需施教,无论是培训还是在职教育,都要以更新观念、提升服务能力,与医疗同步发展的新业务、新技术、新知识、新技能、新方法为主,注重医疗发展需要.对于巩固和纠偏的护理问题可以随时指导规范,对于不够规范的操作及护理可以由带教老师示范指导,避免将常规知识及操作反复训练考试,降低护士的职业成就感.（2）在职培训不让护士感到威胁和压力,学习成长应该是快乐的事,当一个人从学校毕业走上工作岗位,学习不再是硬任务,而是因为需要而提高能力,如经常业余时间到医院听课就是压力,经常要求背书本原文、闭卷理论考试并公示就是威胁.在国际上是不允许将个人成绩公示的,这也是侵犯个人隐私的行为,所以有素质的管理者应人文对待护士考试成绩,并建议以优、良、可的形式评价护士学习效果.（3）鼓励护士自学成才,临床护士都是经过国家正式考试合格持证上岗,也经过了医院的应聘选拔,具备一定的学习能力,管理者重要的是激发他们不断学习.每日临床岗位工作接触不同的病人、不同的状况本身就是教材,护士之间工作经验技巧交流也是学习,所以在职教育培训过程中的互动交流、人人参于利于调动护士的学习热情.没有执业者喜欢边工作边像中国的小学生那样听课答卷,所以鼓励对制度、规范、标准的自学也是在职培训的一种形式.（4）多鼓励,严禁当众批评,不让学员难堪,培训讲师应制定振奋人心的学习培训计划,让护士在培训中享受自己的经验和教训,能从讲师那里获得与每天工作需要的知识和技巧,让他们感受到这是我需要的,让学习与工作变得更轻松.（5）培训者也是指导者,在培训过程中讲师应具有鼓励及沟通能力,能将最前沿的知识信息、国内外的新思维融入到日常工作中,让每次培训护士都有能力提升.（6）培训中能给予方法及技巧,而不是单纯的讲授理论,更不能是简单书本的重复,应在知识中融入岗位工作经验技巧.（7）不断提高培训师个人专业及培训能力,很多培训效果不好的原因是讲师水平及能力不够,缺乏授课能力,各医院及临床科室应加强教育人才能力培训,好的讲师也是带出护理人才的重要途径,避免低水平的讲课,浪费时间,影响护士学习热情.

1.3培训计划及方案吸引护士热情参与当前是一个人们喜欢消费学习的时代,也是一个护士职业前景无限广阔的时代,培训不但可以满足工作需要,更是提高护士个人能力价值的需要,是为个人积累能力财富的极好机会.高水平的设计教育培训方案可吸引护士主动参与,高水平的培训师资让护士争相听课并主动成长.护理部的年度教育培训计划可参考台湾模式,设计项目及内容新颖多样,每次培训内容有明显的针对性,并限定人数及报名时间,额满为止,培训计划同步介绍授课老师的情况以及是否考试及考试方式等信息.因相关制度要求每名护士每年都要参加一定学时的教育培训,他们就可以按照自己的需求来选择课程,因为有名额及时间限定,可形成尽早网上报名的习惯,护士也会格外珍惜宝贵的学习机会.

1.4护理部对护士在职教育培训的决策决策能力是对不确定的问题,通过对护士培训需求的定量分析,选择最优的培训方案.要考虑医院护士的层级与医疗需要之间关系,即医院临床科系分布、医疗及专家团队整体水平、临床医疗收治病种及病人分布特点、医疗对护理能力要求及差距,护士年资与学历分布、各级护士专业能力现状、入职3年内护士素质与综合能力、岗位能力需求,3年资以上护士整体素质及专科护理水平状况,护士长学历、能力、任职年限、专科水平、管理知识学习情况、团队管理效果等数据分析,提取各级护士需要培训学习的方向,根据不同的基础及岗位工作需要决策制定相应的分层教育培训计划及方案［3］.

2以评判型思维改进培训及考核模式

在职培训不同于学历教育,旨在提高护士的岗位胜任能力,掌握新知识新技能,而不是类似学校教育学习系统知识及基础知识.在职培训目的是通过培训达到更新观念,主动学习,了解本专业最新知识及发展趋势,掌握最新操作技术,适应新形势下医疗发展变化的需要,提高综合服务能力.在培训中重在培养护士的评判型思维能力、沟通合作能力、病人评估及观察能力、管理及领导能力以及科研能力等.在培训模式及方法上应重在结合岗位工作培养能力,而非理论知识的灌输,考核的方法重在应用到临床实践及病人护理能力及效果,避免单纯理论考试,在培训教育及考核模式上应遵循成人教育特点,管理者要以评判型思维视角,根据医院医疗实际及本院护士特点设计培训及考试模式［4］.如很多医院护士长抱怨“我们医院的护士压力大,护士长的压力也大,检查、考试太多,这一切都是与科室绩效相连”等,这样局面导致很多管理者处于完成任务的心理,担心检查不合格,过度解读护士在职教育培训要求,将对护士的培训考试多到每周有学习考试,比学校升学考试频率还高,严重影响了护士的职业心态及稳定性,这种僵化、教条的管理导致护士思维重心不在病人护理中,更多放在了准备应对考试中,必将损害临床护士的职业心态,尤其是低年资护士感觉压力大,高年资护士惧怕培训考试,使得护士在服务过程中侧重完成医嘱,不愿意与病人及家属沟通,所以将理论考试、技能考核直接与岗位工作绩效挂钩也是一种不科学、不合理的措施,虽然很多省出台了避免对临床护士单纯理论考试的通知,但部分管理者不了解、不理解.

2.1管理者要以评判型思维改进培训模式评判型思维是英语critical thinking的直译.critical thinking在英语中指的是那种能抓住要领,善于质疑辨析,基于严格推断,富于机智灵气,清晰敏捷的日常思维. “批判性思维”关注的核心问题是逻辑知识与逻辑思维能力之间的关系,是知识和能力之间的关系.人的素质差异,本质不在于他们所掌握的知识信息量的差异,而在于他们思维能力的差异.对于成熟护师,从护理学历教育毕业后,已经在临床工作了3年以上,已经掌握了一定的临床医疗护理知识及技能,并已能够独立完成岗位工作,对于这样层级护士的培训要以发散型思维考虑他们的培训需求,以评判型思维理解文件要求,按照实际岗位需要设计适应成熟护士的培训模式及考试模式,避免僵化、脱离岗位工作的纯理论考试给护师带来压力与烦恼.在培训、检查、管理中要尊重他们个人的经验及操作习惯,鼓励护士在实践中不断改进,而不是教条的搬用书本知识,不允许有改进、有改变,应在培训中鼓励临床护士用扎实的基本功改进各项护理及操作,让工作更便捷、病人更受益更安全.一个专业护士职业者只有通过不断的学习探索改进工作,才会获得职业的快乐,所以培训目标也包含提高临床护士的评判型思维能力.

2.2创新改进,应用不同的教育及考核模式（1）以业务查房形式培训考核护师.对于成熟护师专业知识更新的培训可以将培训考核融入各类护理业务查房形式进行,医师的成长为什么快于护士的主要途径就是业务查房,在查房过程中锻炼考核责任护士对自己所负责病人的病情了解程度,了解护师对病人检查化验判读能力,了解护师对医疗用药知识的了解程度,了解责任护师护理程序的应用能力,即收集资料、评估判断、制定护理措施、实施护理措施、效果评价及变异处理能力,了解到责任护士对病人风险评估、动态护理、健康指导以及发现并提出问题的能力.在护理查房中上级护师作为查房者,需要具有较高的专业水平,对疾病常规护理熟练掌握,对于医疗护理新进展了解熟悉,熟练的进行专科查体,能发现指导责任护士护理中的缺陷及问题,能给予护士及病人高水平的指导,特别对于疾病护理中用药知识能给予建设性的指导,达到病人受益、下级护士提高的目的.特别要鼓励责任护士参加科主任及管床医师查房,配合医师收集资料及查体等工作,都是护士业务学习、提高能力的极好模式.关于如何考核,各级护理管理者可将护理业务查房中责任护士的报告病情及相关知识掌握,上级护师查体及业务指导能力设计为成绩考核表,每次查房就是一次业务培训及考核.（2）以病例讨论为业务学习形式.病例讨论是选择疑难、特殊手术、疗效不理想、护理有难度的病例进行讨论,即是解决病人护理难点,也是一次最好的业务学习机会,各级护理管理者在病例讨论前要告知讨论的病例及问题,特别对病例涉及的相关知识及最新进展提出要求,让各位护士充分查阅资料,在有准备的前提下,带着问题及知识参加讨论,在讨论中鼓励全员发言,提出自己的观念和理论依据,管理者按照评价表给予评价及评分.特别主持人在大家发言后,能在有准备情况下讲解指导该疾病治疗护理最新进展,以及总结分析大家发言的有效措施,在讨论中,可以邀请管床医师及科主任参加,并给予讲解及指导,这样的业务学习是最有效、最实用的,应作为常规护师业务培训途径坚持下去.

（3）业务讲课竞赛也是一种很好的学习培训模式,对于提升护士综合能力是一个极好的学习机会,目前临床业务学习效果不理想及不受欢迎的关键是缺少具备较好授课能力的护师,如何激发护士强烈的讲课愿望及提高授课能力及水平,可以通过讲课竞赛形式鼓励培养,事前设计制定出授课评价表及听课记录表,在评价表中将课程内容的知识性、前沿性、实用性与岗位工作结合度权重设在60%、听课者的评价及收获列为25％、授课基本规范25%,听课者听课记录也依据授课者评价表进行设计记录,授课后对授课者及听课者均给予评分,以达到培养训练护士收集探索新知识、分析整合记录、将知识与岗位工作紧密结合、记录书写能力.

（4）以不良事件分析讨论形式学习.对于护士在职教育培训中,运用不良事件分析讨论形式学习不失为一个很好模式,案例可事前公示预习,要求学员事前查阅资料,现场当事护士轮流报告案例及经过,其他护士倾听思考并积极发言,可对临床护士的学习分析判断能力、安全意识教育、循证能力、语言表达能力进行培养.在临床护理管理中,常常将不良事件分析及安全月讨论当成任务及负担,甚至因为忙而取消月安全讨论,如果将不良事件分析及讨论也作为一种培训教育形式,将本科室或其他科室以及外院外国的典型不良事件进行描述介绍,提前告知需要讨论分析的问题,以及个人防范建议,要求发言者必须有参考资料及依据,引用学术文章不少于3篇,形成限制数字的文字资料,在讨论中做分析发言,通过一个不良事件的讨论,鼓励护士从学术及安全多角度分析论证,运用循证医学及相关知识提高护士防范病人风险能力,提高综合分析能力,提高循证护理能力.关于打分评价同样可以采取设计评价表的方法,现场给予打分评价,以满足检查对护士考核要求.

（5）开展互联网线上教育.在互联网高速发达的时代,各种学习都变得十分方便,护士在职教育培训也应充分运用互联网平台,应用护士的业余时间学习交流,可以应用聊天室或微信,讲课者事前录制出讲课内容,护士可以自行安排时课,可以网络答卷,发到科室邮箱,需要讨论交流课程可以确定时间,统一时间居家参加等.既可以充分发挥适应青年护士的互联网技术能力,也可激发高年资护士应用互联网的热情,促进青年护士和高年资护士交流合作.

3构建促进疗效、医师信任、护士成长的教育培训评价机制

教育培训效果是护士在职教育培训的重要组成部分,目的是了解学员在培训过程的感受,以及培训后应用成长的效果.对培训效果评估管理学专家泰勒解释为“将学员的表现与行为目标相比较的过程,重点对受训者改变情况的评估”.目前国内外创建了多种教育培训效果评估工具,比较实用的是信息化评估模块,重点都放在了培训周期内受训护士岗位胜任能力的评估中.在贺茜等［5］研究中介绍美国的“过程评价、内容评价、结果评价和对服务对象影响”四个环节评价,以及“参与者对培训项目的态度和反应、对培训内容掌握程度、在实际工作中行为的转变、培训后为组织带来的转变、贡献”等.目前医院在对培训效果评估利用率比较低,评估方法主要放在现场评价中,对延续跟踪及长期效果评估不够,对个体评估以考试分数为主,缺乏对组织整体效果及病人就医感受的整体评估.

3.1护士在职培训教育是一个系统工程,遵循调研分析需求、设计培训计划、研究决策培训方案、培训现场管理控制、评估培训效果、总结分析改进培训品质的过程,需要决策设计者具有较高的教学管理能力.由于目前我们医院的临床护理管理者的教育层次偏低,且大多数没经过专业的教学管理课程培训,这是阻碍我们护理管理水平及教育培训质量的重要因素,也是各级护理管理者在培训下属的同时需要不断主动学习自我提升的原因［6］.在一所医院中院级护理管理者的个人能力水平,以及评判型思维能力是影响护士在职教育培训设计及培训效果的关键,各级护理管理者应努力学习、更新观念、积极思考,避免僵化及教条的培训给护士带来负向影响,导致管理的倒退.各级护理管理者要科学解读上级的文件及医学管理的标准,医疗服务及对职护士培训规定标准不可能像工业制造那样具体严格,很大程度上给予的是方向及模式,需要结合医院具体情况整合设计.一位管理者的评判型思维能力决定了医院护士学习方式、内容、效果.评判型思维的培养就需要管理者及临床护士在复杂的情景中能灵活运用已有知识和经验,对问题的解决方法进行选择,在反思的基础上进行分析、推理、做出合理判断和正确取舍的高级思维方式及形式.医院高层护理管理者在解读上级部门文件法规时,应在学习、审查、评价的基础上,结合本医院实际情况进行调节和控制,对以往的培训问题及经验习惯质疑、反思,总结产生新的观点及方法,设计制定出既能提升护士执业能力,又能激励护士学习热情,又让护士灵活的将知识能力应用到临床工作之中的方案,才能获得显著改善护士岗位能力,改进患者就医体验的培训效果.

3.2护士在职培训目标是促进病人疗效,也可提高医师对护士执业能力的认可度,使护士执业核心能力得到持续提升.通过知识及技能补充更新,使管理人员及临床护士提高了以评判型思维为核心的整体岗位能力.美国匹茨堡大学心理学家罗伯特·格拉泽在《认知科学与教育》一文中,描述了能力与认知的关系：“推理和解决问题的能力在很大程度上与是否接触新的知识以及接触多少所左右”.恩尼斯认为批判性思维是指为了决定什么可做,什么可信所进行的合理、深入的思考［7］.对临床护士批判性思维技能培养应包括：解释对所要进行的工作或发生的问题进行准确的陈述,对发生的问题进行肯定的分析判断,对发生问题的后果进行评估,以循证理论推论还可能发生什么,对所提出的方法或措施给予说明,能够自我校对和选择最佳护理方案.作为一所医院护理团队最重要的人-护理部主任,在科技及管理学理论快速发达的新经济时代,最重要的是避免经验管理,避免将简单事情复杂化.信息化时代,人们获得知识变得异常容易,最难的是提炼简化能力,高层管理者要善于应用质量管理工具分析研究本院护士的教育培训需求,避免将大量时间花在检查、监督、反复训练基本功的工作中,避免强求许多统一,要激发临床护士的职业热情,避免因我们的僵化及视野狭窄限制了广大护理人员的创造性思维,避免过度检查考试泯灭护士及临床护士长的工作热情,压抑高科技时代临床护士的创造型思维和判断能力,避免因固步自封的管理模式,让医师及其他医疗专业群体难与护理合作［8］.

3.3关于参加培训人员的考试问题笔者建议以优、良、可形式评价,一般情况下不采用赋分形式评价,并且对积极发言分享者即赋予及格分,因为对于成熟护士重点培养技能应用于临床的能力以及主动参与学习培训活动的积极性,考试题应结合病例及岗位实际,不适合以分数评价,更要避免将考核成绩公布,以免暴露个人隐私.对培训效果的评价还要参考合作医师以及病人的评价.

护士职业是一个将知识与动手能力完美结合的职业,也是一个最能体现人心灵美好的职业,在这个队伍中既有高端拯救人类健康的专业人才,也有操作工式的护士,而一个护理团队的成长与一位优秀的管理人才关系密切.作为护理管理者的主要责任不只是管人、检查、考试,更重要的责任是让护士成长,关心他们的心灵.护士在职教育培训是成人教育的有效方式,是不断发展医学科学实践的需要,担负着各类人群的健康服务使命,由于地区不同、经济发达程度不同、医院级别及收治病人不同、管理风格不同、招收到的护士学历及能力也不同,各级护理管理者既要完成繁重的临床业务管理工作,又要完成对各级护士的教育培训工作,面对复杂繁重的临床工作任务,最关键的是要科学管理、科学设计,将护士在职教育培训融入各项护理管理工作中,像医疗学习,培训与岗位工作无处不在,不只管护士做了没有,更要关心做的怎么样,会不会做,医师是否放心,患者是否最大安全、最小不适、最好就医感受,当教育培训不再是压力负担,当护士感觉自己在飞快成长,当在成长中不断增强职业自信,我们的护理一定可以做到最好.

参考文献

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［7］李力卓,包义君,赵敏.基于批判性思维视角下医学人才培养探析［J］.中华医学教育杂志,2014,34（1）：14-16.

［8］赵慧.“互联网＋”时代以学生为主的医学终身教育体系研究［J］.卫生职业教育,2016,34（11）：3-4.

（收稿日期：2016-11-26）

（本文编辑白晶晶）

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