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以患者需求为导向的延续护理模式在重型颅脑损伤患者中的应用和效果评价
以患者需求为导向的延续护理模式在重型颅脑损伤患者中的
应用和效果评价
黄柳兰 曾浩 李玉玲 丁小华 陆洪波 余雁红
广东医科大学附属东莞市厚街医院神经外科,广东东莞 523945
摘 要 目的：探索以患者需求为导向的延续护理模式对重型颅脑损伤患者的应用和效果评价.方法：将2013年1月至2016年6月我院出院的86例重型颅脑损伤患者作为研究对象.参考卫生部医院研究所“延续护理服务需求调查问卷”,结合本院神经外科患者的特点,自编本科室“患者出院后对延续护理服务的需求调查问卷”,针对患者调查问卷结果并建立所有重型颅脑损伤患者的健康档案.通过构建以患者需求为导向的延续护理模式,修订完善重型颅脑损伤延续护理相关内容指引,规范化对患者及主要照顾者进行延续护理服务.比较实施前,实施后1个月,实施后3个月患者生活质量（Barthel指数评分和Fugl-Meyer评分）和患者/主要照顾者对健康知识知晓率的变化.结果：对患者进行延续护理干预后,至出院后3个月,患者生活质量（Barthel指数评分和Fugl-Meyer评分）和患者/主要照顾者对健康知识知晓率方面,较出院前3天有明显的提高,差异有统计学意义（P<0.05））,并提升了患者满意度.结论：对重型颅脑损伤患者实施以患者需求为导向的延续护理,通过专业医学帮助、指导,可以提高患者的生活质量和健康知识知晓率,同时提升患者满意度,促进患者的康复.
关键词：需求 延续护理 重型颅脑损伤患者
Application and evaluation of the patients’ needs –oriented service mode of continuing nursing care for patients with severe traumatic brain injury
HUANG Liulan ZENG Hao LI Yuling DING Xiaohua LU Hongbo YU Yahong
Department of Neurosurgery, Houjie Hospital of Dongguan city Affiliated to Guangdong Medical University, Dongguan 523945,china
Abstract Objective:?To preliminarily explore the application and evaluation of the patients’ needs –oriented service mode of continuing nursing care for patients with severe traumatic brain injury.?Methods: The study objects were the 86 patients with severe traumatic brain injury who were discharged from our hospital from January 2013 to June 2016. According to the questionnaire about the needs of continuing?nursing service published by research center of Department of Health, after combining the features of patients in our hospital, we produced our own “questionnaire about the needs of continuous nursing service for discharged patients”. We established the health records of all the patients with serious brain injury?according to the results of the questionnaire.?By building the continuous nursing service according to the targeting of patients’ needs, to standardize the continuous nursing service to the patients and the main caregivers, we revised and perfected the content guide about stretch nursing of the serious brain injury. To compare the changes of?the life quality?of the patients ?(Barthel index and Fugl-Meyer score)?and?the health knowledge of the patients and their?main caregivers?before the?implementation, one month after and three months after the?implementation. Results:?After the?continuous?nursing intervention to the patients, compared with three days before leing the hospital, the patients’?life quality(Barthel index and Fugl-Meyer score)?and the health knowledge of the patients’?main caregivers has improved greatly three months after they lee the hospital. The difference?had statistically?significant（P<0.05）?and?helped?to improve?the?satiaction of the patients. Conclusion:?By providing?continuous nursing care to the patients with?serious brain injury,?thanks to?professional medical care and guidance, it helped to improve the life quality and health knowledge for the patients, meanwhile, it improved the satiaction of the patients and? to promote the recovery for patients.
Key words: needs continuing care patients with severe traumatic brain injury
重型颅脑损伤是临床常见一种脑外伤,是指广泛的颅底骨折和脑挫裂伤、脑干损伤,或深昏迷在12h以上,或再出现昏况【1】.由于颅脑损伤通常伤及中枢神经系统,其致残率和病死率一直高居首位【2】,并且伤后患者病程长,出院后大部分患者乃处于家庭康复治疗期,患者自理生活能力低下,还需要继续的治疗和长期的连续性护理.而延续护理是指通过一系列的行动设计,以确保患者在不同的健康照护场所（如医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到不同水平的协调性与延续性的照护【3】.并于2015年《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》中强调【4】：有条件的医院,应明确专（兼）职人员为出院患者提供有针对性的延续护理服务,保证护理服务的连续性,满足患者需求.我科从2013年1月开始对重型颅脑损伤患者采用以患者需求为导向的延续护理服务模式,取得了良好的效果,现报道如下.
一、资料与方法
1.1一般临床资料
选取2013年1月至2016年6月我院出院的86例重型颅脑损伤患者作为研究对象,纳入标准：患者经医疗诊断为重型颅脑损伤,患者或主要照顾者知情同意、自愿参加.其中：男62例、女26例,年龄在18岁以下4例、19-39岁48例、40-60岁30例、60岁以上5例.
1.2方法
由延续护理小组成员使用科室自编“患者出院后对延续护理服务的需求调查问卷”在患者出院前3天进行调查并建立健康档案.通过修订重型颅脑损伤患者延续护理模式,完善延续护理相关内容指引,规范化的对患者及主要照顾者进行延续护理服务.
1.3 构建延续护理模式
以广东省延续护理政策和医院延续护理服务的规范要求,结合本科室实际情况.从2011年6月科室组建延续护理小组：由科室医护人员组成延续护理的服务团队.其中由1名医生（曾浩）,5名高级责任护士组成.制定延续护理服务的目的,组织架构（科室护士长为责任人）,医生与随访护士的岗位职责和工作内容.在2012年底对延续护理工作进行总结中发现,对患者和主要照顾者出院随访未落实到实处,流于形式,结果延续护理服务的结局和患者满意度一般.因此,在2013年1月在总结经验基础上,通过查找相关文献研究资料后科室开会通过使用以患者需求为导向的延续护理模式.通过修订延续护理的制度,访视护士的工作职责和要求,编制科室“患者出院后对延续护理服务的需求调查问卷”,并对访视护士、医生进行相关培训,同时修订完善重型颅脑损伤延续护理相关内容指引.
1.4 实施
1.4.1对患者进行延续护理服务的需求调查：重型颅脑损伤患者出院前3天,由延续护理小组成员发放“患者出院后对延续护理服务的需求调查问卷”和评估患者生活质量（Barthel指数评分和Fugl-Meyer评分）、患者/主要照顾者健康知识知晓率.需求调查问卷主要包括患者对延续护理服务需求内容、方式、频率及时间段等方面.
1.4.2 建立患者健康档案：随访小组的护士对患者的“患者出院后对延续护理服务的需求调查问卷”的结果,并结合患者存在的护理问题,建立每位患者健康档案.每次对患者随访时,均填写“重型颅脑损伤患者随访记录表”,并归入患者的健康档案中.
1.4.3 延续护理服务方式及随访内容：由科室随访小组成员承担所有访视工作.根据对患者天调查结果,采用选择患者愿意选择的随访方式和时间段进行访视；同时根据患者/主要照顾者随访需求、存在护理问题,决定患者的访视内容.
访视具体时间和主要内容（表1）
表1 访视具体时间和主要内容
访视次数访视时间访视主要内容
第1次访视出院前3天面对面访视.1）由随访护士发放《患者出院后对延续护理服务的需求调查问卷》；2）建立患者健康档案；3）评估患者需求和护理问题,确定各种需求的优先顺序,对患者进行延续护理干预,其中干预的方式有现场讲解、示范,发放健康宣教资料.4）同时对患者生活质量和健康知识知晓率进行调查.随访时间大约控制在40-60min.
第2次访视出院后7天电话随访或通过/微信平台进行,检查患者/主要照顾者对各种护理干预措施的依从性,患者及主要照顾者的照顾负担情况,有无意外事件发生.同时预约下次到医院门诊复诊的时间.随访时间大约控制在10-20min.
第3次访视出院后1月患者到神经外科门诊进行复诊,由随诊医生护士负责,进行面对面的访视.对行动不便无法到院复诊并愿意家庭访视的患者进行家庭访视.对患者恢复情况评估,并对患者护理干预后结局进行评价,确立未解决的问题和需求,进行进一步的干预.随访护士对患者自理生活能力、健康知识知晓率和意外事件发生进行调查.随访时间约20-30min.
第4次访视出院后2月电话随访或通过/微信平台进行,检查患者/主要照顾者对各种护理干预措施的依从性,有无意外事件发生.随访时间大约控制在10-20min.
第5次访视出院后3月根据患者需求调查结果,选择患者随访方式.对干预效果进行评价,并再次评估患者需求,是否需要继续进行随访跟踪,并对患者自理生活能力、健康知识知晓率和意外事件发生进行调查评价.
1.5 效果评价
比较实施前,实施后1个月,实施后3个月患者生活质量（Barthel指数评分和Fugl-Meyer评分）、患者/主要照顾者对健康知识知晓率.
1.6 统计学分析
采用SPSS 20.0软件包对数据进行分析处理.每组数据的计数采用百分比表示,同组数据之间使用X2检验,P<0.05为差异有统计学意义.
2. 结果
2.1患者对需求的调查结果
2.1.1需求内容：主要集中在生活护理、用药、饮食指导,肢体功能锻炼和疾病知识宣教方面（表2）
表2 患者对延续护理服务内容的需求情况（n等于86）
项目不需要无所谓需要非常需要
例数构成比(%)例数构成比(%)例数构成比(%)例数构成比(%)
生活护理指导1011.63 2023.26 4350.00 1315.12
饮食指导1517.44 1719.77 4754.65 78.14
用药护理指导1719.77 1213.95 4653.49 1112.79
相关疾病知识宣教1011.63 1719.77 5058.14 910.47
肢体功能锻炼1719.77 1011.63 3439.53 2529.07
呼吸功能训练3237.21 3338.37 1517.44 66.98
大小便功能训练4248.84 3136.05 910.47 44.65
伤口护理7587.21 00.00 89.30 33.49
气管切开护理指导8598.84 00.00 00.00 11.16
管道护理指导：胃管7587.21 00.00 55.81 66.98
管道护理指导：尿管7384.88 00.00 66.98 78.14
更换管道6575.58 22.33 89.30 1112.79
胰岛素笔注射使用8194.19 00.00 11.16 44.65
现场急救技术5260.47 1112.79 1922.09 44.65
防压疮护理3641.86 1517.44 3034.88 55.81
防跌倒护理3641.86 2023.26 2529.07 55.81
突发事件的处理：窒息6069.77 22.33 1011.63 1416.28
突发事件的处理：烫伤3338.37 1213.95 2529.07 1618.60
突发事件的处理：跌倒4248.84 1112.79 2630.23 78.14
突发事件的处理：拔管6272.09 00.00 55.81 1922.09
家居环境设计管理3641.86 1618.60 2326.74 1112.79
社会心理护理2529.07 2023.26 3439.53 78.14
2.1.2 随访方式：大部分患者/主要照顾者更愿意选择电话随访和门诊复诊这两种方式,从2015年微信网络的平台兴起,也有相当一部分患者愿意选择微信访视（表3）
表3 患者愿意选择的延续护理服务方式（n等于86）
项目例数构成比（%）
电话随访8497.67
医护人员上门家庭访视2427.91
基于网络平台的随访
（群/微信平台）
3641.86
门诊复诊7182.56
2.1.3 随访时间段：主要集中在10:00-12:00,16:00-18:00这两个时间段（表4）
表4 患者愿意选择的延续护理服务方式（n等于86）
项目例数构成比（%）
8:00-10:001213.95
10:00-12:005665.12
12:00-14:002124.42
14:00-16:003439.53
16:00-18:006272.09
18:00-20:003136.05
20:00以后1517.44
2.1.4 随访频率：绝大部分患者/主要照顾者同意出院后1周、1个月、2个月、3个月访视次数.
2.2 通过对同组病人在实施前（出院前3天）,实施后1个月,实施后3个月患者生活质量进行比较.发现对患者实施延续护理服务后患者生活质量（Barthel指数评分和Fugl-Meyer评分）有较大的提高,差异具有统计学意义（P<0.001）；并且患者/主要照顾者对健康知识知晓率有明显提高,差异具有统计学意义（P<0.001）.（表5）
表5 实施前后患者生活质量与健康知识知晓率比较（n等于86）
项目出院前3d出院后1个月出院后3个月
例数百分率（%）例数百分率（%）例数百分率（%）X2值P值
患者BI指数33.55 <0.001
<20分1618.60 1213.95 89.30
20-40分2326.74 1820.93 1011.63
40-60分4147.67 3641.86 3034.88
>60分66.98 2023.26 3844.19
患者Fugl-Meyer评分33.51 <0.001
<50分1517.44 1315.12 910.47
50-84分1820.93 1416.28 1011.63
85-95分4653.49 3540.70 2630.23
96-99分78.14 2427.91 4147.67
患者/主要照顾者健康
知识知晓率193.28 <0.001
不知晓6575.58 22.33 00.00
部分知晓1618.60 1618.60 55.81
全部知晓55.81 6879.07 8194.19
3. 讨论
3.1 基于以患者需求为导向的延续护理模式在重型颅脑损伤患者中应用的可行性.
在全球都努力改善患者出院后生活质量和合理利用卫生资源的大环境下,延续护理已成为紧迫的话题之一【5】.为保证患者护理服务的延续性,贯彻国家的政策方针,我科室从2011年开始对脑出血、重型颅脑损伤、脑动脉瘤等需长期护理患者开始进行延续护理服务,取得了一定效果.在这过程中发现不同患者在疾病的诊疗回归过程中有不同层次的需求,及社会对健康期望值的提升,这为延续护理服务提出了更高的要求.简平、王晓敏等【7-8】等对延续护理服务需求方面的调查研究为本次护理实践提供了依据.本研究在以重型颅脑损伤患者致残率较高,大部分患者回到家乃处于康复期,而患者及主要照顾者缺乏相应的康复、饮食、预防意外事件发生等相关知识,导致患者的生存质量较差背景下.以患者需求为出发点,尊重患者意见,根据患者需求,确定各种需求的优先顺序,并制定相应的干预措施.真正做到“以患者为中心”,准确感知他们的心理,根据患者需求提供贴心服务【8】.并且以患者需求为主导的优质护理使患者的生理、心理、自尊等得到了及时满足,有利于医患之间的沟通【9】,提高患者的依从性,同时加快患者的康复,提高其生活质量.
3.2 基于以患者需求为导向的延续护理模式可进一步提高患者自理生活能力和肢体运动功能,改善生活质量.
重型颅脑损伤不仅严重影响病人的生命安全或给他们遗留生理、行为、认知和社会性的残缺【10】,使患者出院后生活质量较低,照顾者负担重,有相当一部分患者出院后家属不知道如何照顾患者及帮助监督患者做好康复训练.在本研究的调查中发现,60%以上的患者在生活护理指导、饮食指导、用药护理指导、疾病知识宣教、肢体功能锻炼方面存在需求,与张媛媛等【11】得出的中重型颅脑损伤患者出院后对生活护理指导、康复训练、并发症处理等方面需求较大是相同的.根据患者/主要照顾者需求,建立患者健康档案,随访护士制定每位患者的随访计划,包括：随访内容、方式和时间段.延续护理干预措施主要包括：（1）出院前对患者/主要照顾者指导、培训、考核,增加患者/主要照顾者对肢体功能锻炼、自理能力训练、用药、生活照顾等康复护理技能与知识.（2）对患者/主要照顾者必备知识和技能制成宣教卡片,内容包括：疾病相关知识、饮食、肢体功能训练、自理能力训练、应急情况的处理等,在患者出院时发放给患者并进行详细讲解.（3）加强患者/主要照顾者的心理护理,指导其寻找亲戚朋友、社区的帮助,减轻其照顾负担,并促进患者回归社会.（4）每次访视患者时,询问患者的一般情况,及了解其对相应知识的掌握情况.对患者或主要照顾者未掌握的康复护理技能进行进一步的指导.（5）对留置管道、伤口护理等需要社区医护人员介入的患者,随访小组成员的组长及时与相关社区卫生站联系,取得他们的协助.（6）对延续护理服务3个月后乃有访视要求的患者继续进行随访工作.通过对患者固定5次的访视和与患者/主要照顾者实时的电话/网络沟通后,调查发现患者在实施延续护理后患者的自理生活能力和肢体运动功能有进一步的提高（P<0.001）,有统计学意义.这也说明实施以患者需求为导向的延续护理可以明显提高重型颅脑损伤患者的生活质量,这与相关研究报道结果一致【12-13】.
3.3 基于以患者需求为导向的延续护理模式明显提高患者/主要照顾者的健康知识知晓率.
随访小组成员在访视过程中发现,对患者做健康宣教时,患者/主要照顾者听讲后经常容易遗忘.因此在患者出院后,随访护士会针对其随访需求、存在的健康问题、必备的健康知识,发放相应健康宣教资料,并提供科室的电话号码、微信公众号等.嘱咐患者/主要照顾者在出院后遇到问题时及时拨打科室电话或通过网络平台咨询.随访小组成员实时和患者/主要照顾者进行信息反馈与交流,为其提供相关健康知识.并从2015年1月开始为患者建立重型颅脑损伤患者微信群,并在2015年9月建立厚街医院神经外科公众号,每周由一名随访护士定期上传更新公众号的健康宣教资料,方便患者/主要照顾者网上学习.同时发现基于网络平台的随访弥补了电话随访的不足,解决了家庭访视对人员和时间要求的难题【14】,网络平台内容的多样性并根据患者/主要照顾者的建议及时更新很好的满足患者对健康知识的需求,也方便患者和主要照顾者随时随地的学习.本研究调查发现通过对患者实施以患者需求为导向的延续护理后,患者/主要照顾者的健康知识知晓率有了明显提高（P<0.001）,有统计学意义.
4 小结
重型颅脑损伤患者病情重,恢复时间长,出院后患者生活质量较差,而且家属照顾负担重,对康复、护理等健康知识需求大,必须给予长时间的延续护理管理.对患者进行以患者需求为导向的延续护理模式,重视患者和主要照顾者在护理中扮演的角色；重视在整个护理过程中是否给他们带来良好的感受,是否满足他们的需求,是否达到他们的期望值.并在延续护理过程中促进患者回归社会,保持良好的心态.在本研究的过程中也发现,注重患者需求,可较快的提高患者生活质量和健康知识知晓率,并提升了患者满意度,无医疗纠纷发生.本研究作为新的延续护理模式在本科室初步实行,以单种疾病的小样本描述性研究.今后将扩大到全院多种疾病中实行,建立更为规范、完整的以患者需求为导向的延续护理模式.
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通讯作者:黄柳兰,女,34岁,本科,学士学位,主管护师
通讯地址：东莞市厚街医院神经外科
通讯邮编：523945
通讯电话：13712840805
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