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台湾地区检验项目医保支付政策与

【摘要】介绍了台湾地区全民健保系统医保支付的医保体制、支付制度和付费机制,从支付原则、制度标准、支付范围、形成机制等角度分析了检验项目医保支付制度.台湾地区检验项目支付制度启示如下：立法保障制度可持续,科学支付提高医疗服务绩效,搭建技术评估体系辅助决策,精细化管理确保特殊人群利益.

【关键词】台湾地区；医保支付；检验项目

Medicare Payment Policy of Laboratory Items in Taiwan and Its Enlightenment/YANG Yan,WANG Haiyin,FENG Zeyun,et al.//Chinese Health Quality Management,2018,25(2):101-104

AbstractThe paper introduced the system, payment policy and payment mechani of Medicare payment system in National Health Insurance System in Taiwan. The Medicare payment policy of laboratory items was analyzed from the aspects of payment principle, system standard, payment range, formation mechani, etc. The enlightenment included the sustainable legislative security system, scientific payment to improve the performance of medical services, building a technical evaluation system to assist decision-making, delicacy management to ensure the benefit of special population.

Key wordsTaiwan; Medicare Payment; Laboratory Items

Firstauthor´s addressShanghai Medical Science and Technology Information Institute/Shanghai Health Development Research Center, Shanghai, 200040,China

1台湾地区全民健保系统医保支付

1.1医保体制

目前,台湾地区采用全民健康保险制度,该制度是在原来劳工和公务人员医疗保障基础上形成的医疗保险体制.《台湾地区全民健保法》规定,保险对象除受刑人、失踪满 6个月人员外,凡符合户籍设立条件的均应参加台湾地区全民健保［1］.保险费用由被保险人单位、行政当局和被保险人三方承担.其主管机构是卫生福利部下设的健保局,其为保险人,承担保险业务,提供保险政策、法规研究和咨询.健保局下设争议审议委员会,主要处理投保单位及保险医疗服务机构对保险人理赔产生争议的案件.此外,也设立了医疗保险费用协定委员会以及精算小组,主要协商、分配医疗费用及精算保险费率.

1.2支付制度

现行全民健保全面实施总额支付制度.在宏观管控上,医疗费用每年控制在总额增长幅度以下；在微观管控上,逐渐趋向于提升医疗服务效率与品质的政策改革方向（如论病计酬、住院诊断关联群（Tw-DRGs）支付、论质计酬等）,并在平常医疗管理工作中加强医疗费用审查,依据医疗费用发生状况,启动专案审查及稽核等［2］.2004年7月,台湾地区引入了RBRVS制度(Resource—Based Relative Value Scales,以资源为基础的相对值表),希望能借此反映医疗服务成本投入量,构建公平支付体系.相对点数主要反映各项服务成本量,医疗资源耗用愈多的项目,其设定的相对点数也就愈高,而点数的合理性也会依各界建议不定期协商调整［3］.

表1检查项目累计项次数的总给付额折扣数

诊别层级折扣数全额给付九折八折

门诊检查区域医院、医学中心、地区医院合计20项次以下合计21~30项次合计31项次以上

基层院所合计10项次以下合计11~15项次合计16项次以上

住诊检查区域医院、医学中心、地区医院合计40项次以下合计41~60项次合计61项次以上

基层院所合计30项次以下合计31~40项次合计41项次以上

1.3付费机制

全民健康保险支付制度采用第三方付费机制,保险对象所花医疗费用由保险人根据支付标准付予医疗院所.支付标准根据服务项目、住院日、病例或人为支付制订.支付制度提供医事服务机构及人员基本经济情况,不仅直接影响其收入及医疗服务资源分配,而且影响医疗费用控管、医疗服务的数量、效率与医疗品质,甚至影响行政体系与工作方式.

2检验类项目医保支付制度

2.1支付原则

（1）必要诊疗服务纳入医保.台湾地区全民健保医疗给付范围非常明确,《全民健康保险法》第1条规定：“全民健康保险是强制性社会保险,保险对象在保险有效期间发生疾病、伤害、生育事故,给予保险医疗给付.保险对象经缴纳保险费用后,可凭健保卡至医院、诊所、药局等特约医事服务机构接受必要医疗服务.”医疗服务包括门诊、住院、中医、牙医、分娩、康复、居家照护、慢性精神病康复等项目；医疗给付范围包括诊疗、检查、检验、会诊、手术、麻醉、药剂、材料、处置治疗、护理及住院病房等.

（2）给付项目采用正面表列.台湾地区健保相关法律规定：“全民健保医疗给付范围包含诊疗项目、特殊材料及药品等,均采取正面表列作为主要方式,以明确表示支付内容及规范.”

（3）引入卫生技术评估.《台湾地区健保法》第42条规定：“医疗服务给付项目及支付标准的制订,应通过相对点数反映各项服务成本,以同病、同品质、同酬为原则,并通过论量、论病例、论品质、论人或论日等方式确定.对于前项医疗服务和药物的给付项目及支付标准,保险人需要先办理医疗科技评估,并应考量人体健康、医疗伦理、医疗成本效益及本保险财务.”

（4）特殊材料制定上限.《台湾地区健保法》第45条规定：“对于本保险给付的特殊材料,保险人需确定给付上限及保险医事服务机构收取差额上限；属于同功能类别的特殊材料,保险人需支付同一.保险对象需在医师认定有医疗需要时,选用保险人定有给付上限的特殊材料,并自付其差额.前项自付差额的特殊材料,应由其许可证持有者向保险人申请,经保险人同意后,确定实施日期,提健保会讨论,报主管机关核定公告.”

2.2支付标准

（1）取消患者的检验检查类部分负担费用.对于检验检查类项目,1991年以前,按20％收取,但以300 元为上限；自1991 年9 月1 日起,卫生福利部经评估后公告：自1993 年1月1日起取消患者的门诊高利用及检验检查部分负担费用.

（2）点数法.台湾地区并不直接给定各项医疗服务,而是以医疗服务点数代替.点数是RBRVS评定的相对点数,主要考虑医师投入和其他方面成本（房屋折旧、仪器设备使用等）.由于台湾地区实行总额支付制度,因此其支付需要根据总额和服务总点数核算每点费用,再经审查后核付［4］.

（3）累计次数超额享有折扣.目前,各检查项目除各类癌症、脏器移植、糖尿病及加护病房与烫伤病房(中心)患者所做检查项目外,在每次门诊或住诊施行检查时,将合并累计至一定项次数后,给予总给付金额折扣支付,累计项次数折扣数见表1［5］.

（4）急诊费用加算点数.急诊患者因紧急伤病必须立即检查时,其检查费用需要按规定点数加算20%.

（5）儿童项目加算点数.患者年龄未满6个月,需要按规定点数加算60%；年龄为6个月～2岁,需按规定点数加算30%；年龄为2岁～6岁,需按规定点数加算20%.但所有特殊材料一律不加算.

2.3支付范围

医保支付项目以现行全民健保医疗费用支付标准项目为主,类似项目并入现有诊疗项目.尽量避免拆分细项,若须拆分细项,以每1项拆分3项为上限,每一科别拆分细项,不得超过10%,最多不得超过20项［6］.支付范围包括人员、试药、内服药剂、检验器材、一般材料、管理费及采取检体费用；如需使用特殊材料,应按照全民健保药物给付项目及支付标准申报.具体检查项目包括尿液检查（26项,包括一般和特殊）、粪便检查（18项）、血液学检查（129项）、生化学检查（206项）、输血前检查（12项）、免疫学检查（206项）、细菌学与霉菌检查（26项）、病毒性检查（82项）、细胞学检查（22项）、穿剌液采取液检查（13项）等［5］.

2.4形成机制

2.4.1 现有医保项目沿袭劳工保险、公务人员保险及农民健康保险项目.RBRVS 制度评量部分,共邀集超过30 个专业医学会,针对3 000多项特定诊疗项目进行评量,内容包括医师投入（指医师对典型个案的相对投入时间、身心投入程度、技术难易度、心智判断、以及压力大小与风险等总体资源投入程度）、其他专业人员投入、不计价药材及设备折旧等.RBRVS 完成评量后,为减少因相对值表导入对医界所造成的冲击,采取渐进方式,在西医特定诊疗项目及未列项目共检讨3 500多项,修正2 000多项,其中点数调升1 222项、点数调降158 项.健保署将持续在各部门争取预算,进行各支付项目点数的合理调整.

2.4.2 新增项目依据支付标准总则规定,未列项目应在已有项目中按其最近项目所订的点数申报.而新医疗科技需进行医疗科技评估,由相关机关、专家学者、被保险人、雇主及保险医事服务提供者等共同协商和拟订后,上报卫生福利部核定后发布.《特材通则》规定,未收载品项由特约医事服务机构或医疗器材许可证持有者向保险人申请收载并经核准后,才能纳入支付项目中.

支付标准新增诊疗项目工作程序如下：医疗界（健保特约医事服务机构、医学会、协会、公会、专业团体等）申请,或卫生主管机关根据政策指示交议,或病友团体申请等,若确认属于全民健康保险法第51条所列的不给付范围,将通过新医疗科技项目录案,征询相关医学会的专业意见,办理财务评估；获专业认可的新增诊疗项目,若在编列预算额度内,健保署将提案提交至全民健保医疗给付会议进行讨论,同意新增后报卫福部核定后公告［7］.2013年二代健保实行后,健保署受理支付标准新增项目,除办理行政审查、专业书面审查外,提案至专家咨询会议,依结论再提案至共同拟订会议讨论确认,并依会议决议呈报卫生福利部核定发布［8］.

2.4.3 特殊项目对高科技检查项目、高单价诊疗项目及康复治疗等不必要的医疗使用,需进行管控.（1）电脑断层及核磁造影检查.强化资源共享机制,加强影像品质不审查.（2）放射线治疗.按不同疾病治疗类别,研拟疗程包裹支付方式.（3）震波碎石术.加强对异常患者的管控.（4）康复治疗.讨论不予支付指标的相关操作定义及财务影响等事项,召集医界开会讨论,预订在西医基层增订1项指标［9］.

3对大陆地区的启示

3.1立法保障制度可持续

台湾地区1995年3月1日开始实施全民健康保险制度,而其早在1994年就通过了全民健康保健法.这种立法在前、推行在后的做法,对于大陆地区健康保险全面有序开展具有借鉴意义.目前,大陆社会医疗保险立法滞后,“以政代法”的现象尤为严重［10］,致使社会医疗保险制度在实行过程中出现了各种弊端.应把法制化视为开展全民健保工作制度化、规范化的保证.通过立法强制推行,以扩大参保率和受益面,提高抗风险能力和保障水平,降低医疗保险基金运行风险.

3.2科学支付提高医疗服务绩效

台湾地区支付标准主要以论服务（论量）计酬为支付基准核付其费用,部分服务采用论病例计酬［11］.为回应社会各界对内、外、妇、儿、急诊等5大科健保给付偏低的诉求,保证健保各项给付项目支付公平性,合理反映各项服务投入成本差异及资源耗用情况,台湾地区健保署参考美国Medicare发展客观评量各诊疗项目资源耗用相对值的方法及工作模式,启动台湾版医疗资源耗用相对值（RBRVS）评量及医院成本分析,建立支付标准相对值表,以相对点数来反映各项医疗服务成本,增进支付公平性［12］.这对于大陆地区医保支付体系具有重要参考价值.

3.3搭建技术评估体系辅助决策

卫生技术评估作为缓解医药费用过快增长有效方法,受到各国政府的高度重视,成为政府科学决策的重要手段.目前,大陆地区卫生体制改革进入深水区,从宏观体制到具体管理方式都在进行重大调整,催生了对卫生技术评估的需求.但大陆卫生技术评估体系建设尚不完整,成果转化机制尚不健全,专业人才队伍有限,同时也缺乏层级卫生技术评估协调机构.启示大陆应从建立层级卫生技术评估机构入手,在重大决策上引入卫生技术评估方法,搭建大陆地区卫生技术评估体系,为深化医改和实施科学化决策提供强有力的技术支持.

3.4精细化管理确保特殊人群利益

对于急诊患者和儿童,台湾地区健保署做出了加计决定,即在原来正面表列所定点数的基础上有一定比例增加,从而避免了“一刀切”的情况.其调整依据也是基于RBRVS中对于诊疗医师投入时间、项目复杂程度等方面的考量,而这种精细化管理也是大陆医保支付需要借鉴的.

参考文献

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