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加速康复理念在肝胆外科围手术期护理中的现状和应用

doi:10.3969／i.issn.1672—9676.2016.17.007

加速康复外科也称快速康复外科,是循证医学理论和技术发展的必然结果：是围手术期应用多种已经证实有效的优化方案,通过减弱机体应激反应,减少不良反应和并发症,从而减轻术后疼痛,缩短住院时间和降低医疗费用,以达到快速康复的目的[1-2].加速康复理念虽早已成为国内外学者研究的热点,但其实施仍受许多传统观念和护理措施限制,笔者将从心理干预、术前肠道准备、疼痛管理、液体控制、早期肠内营养、引流管管理、术中及术后早期保温、功能锻炼等方面对国内外现状进行综述,旨在为护理同行应用快速康复理念提供理论依据和实践基础.

1加速康复外科理念及其发展史

早在上个世纪90年代欧美国家就采取一系列循证有效的方案来促进择期手术患者的康复.加速康复外科理念是丹麦外科医师Kehlet[3]在2001年正式提出,是围手术期采取一系列优化措施,以减弱机体应激反应,减少术后器官功能障碍和并发症,减轻术后疼痛,缩短住院时间和降低住院费用,以达到快速康复的目的.加速康复外科理念的实施要求多方面相互协作,包括内外科、麻醉科、手术医师、手术护士及病房护士、患者及家属,甚至社会人士的支持.Kel11et[3]教授总结快速康复有以下优点：(1)缩短胃肠功能恢复时间.(2)缩短住院时间,加速术后恢复.(3)降低患者住院费用.(4)减少心肺疾病等术后并发症.(5)加强肌肉运动能力.(6)增加肠内营养摄人.

尽管加速康复外科理念很早就被国外学者提出并实施,但其在我国起步较晚,国内医疗领域最早的报道见于2006年四川华西医院在世界胃肠病学杂志发表的1篇文章[4],而国内护理领域最早的报道见于2008年朱桂玲[5]等在中华护理杂志上发表的1篇文章.加速康复外科理念在肝胆外科护理中最早的报道见于2009年许丽丽等[6]在解放军护理杂志发表的l篇文章.近几年来医护工作者对加速康复外科理念有了进一步的理解和加深,但因受传统医疗观念及患者传统的思维方法的影响,其发展仍有一定的局限性.

2快速康复肝胆外科围手术期护理的主要内容

2.1心理干预患者因焦虑和恐惧而不能很好地配合手术,会增加手术过程的危险性和术后并发症的发生率[7].也有文献报道[8],心理干预能提高患者对术后不良反应的认知度,能减轻患者术后疼痛及恶心呕吐等症状.孙小英等[9]报道,有效的心理干预使交感神经兴奋降低,从而促进肠道恢复,缩短肛门排气时间.因此护士做好患者心理干预除了能缓解患者紧张、恐惧、焦虑的情绪,还能减轻患者生理应激反应,促进患者围手术期快速康复.

2.2术前禁食水及肠道准备传统肝胆外科手术术前12 h禁食禁饮并常规行机械性肠道准备.加速康复外科理念认为[10],术前进水或碳水化合物有利于减轻患者饥饿感,促进患者术后康复,缩短禁饮时间可以减少低血糖等不良反应发生.长时间的的禁食会使机体消耗很多能量,而术中机体处于高消耗高代谢的状态,因此,饥饿状态下进行手术对机体是一个很大的消耗,也可以说是一种强烈的应激,极大的扰乱了机体内稳态[11].也有研究表明[12],术前长时间禁食会在一定程度上影响切口愈合和组织恢复.美国麻醉医师协会禁食水指南指出,麻醉诱导前2h禁水,6h禁固体食物.术前6h可服用糖盐水、糖水或温开水500 - 1000 ml．术前2h可服用50 - 500 ml,但是对于选择液体的类型、浓度、量均无统一标准,不同医院不同科室根据实际制定符合本单位的标准.医护人员需要正确掌握患者接手术时间,以免因饮食水而影响患者手术.

加速康复外科理念不主张传统的机械性肠道准备,有文献报道[8]传统的肠道准备不仅不会减少腹腔感染的发生,反而增加患者不适感,会导致肠道菌群失调,引起脱水及电解质紊乱,延长术后肠麻痹时间.有文献报道[13],机械肠道准备易导致肠道细菌易位,减少肠道菌群水平,损伤肠道黏膜,从而降低肠道黏膜屏障作用,故术前肠道准备是术后吻合口漏和术后感染的高危因素.而我科采用术前晚口服蓖麻油30 ml行肠道术前准备,既达到手术要求,又减少了因机械性肠道准备而导致的不良反应.

2.3体温控制加速康复外科理念主张术中保温及术后早期维持正常体温.肝脏、脾脏及门静脉断流术术中因阻断血流,残端可能出现缺血再灌注损伤,加上静脉输液及腹腔冲洗液温度偏低,使患者术中核心体温比术前偏低.低温可导致机体在复温过程中产生应激反应,降低免疫功能,增加心血管负担等不良反应,从而增加术后切口感染率,增加住院天数[14],因此术中控温可以减少患者术后应激反应,增加患者舒适度.有研究报道[15],低温可使凝血机制障碍、切口愈合时间延长、感染增加、药物代谢速度降低等并发症的发生.术中保温可采取将室温调为25℃,静脉输液加温,腹腔冲洗液加温至40℃,使用温毯,将患者体温控制在36 - 37℃左右[2]．回病房后立即测量体温,同时给予保暖,冬天液体予加温输液器加温后输注,以维持患者正常体温.

2.4液体控制肝胆外科手术及术后患者机体处于高消耗、高代谢状态,传统观念认为,术后需要补充大量液体以补充禁食后及术中丢失的液体量,但是加速康复外科理念认为,大量补液会影响患者胃肠道功能恢复.倪平志等[16]的研究也表明,输入过多的液体可能会加重心脏负荷,增加毛细血管的通透性,从而引起组织水肿,脏器功能障碍,尤其是可能加重肠麻痹的发生.也有文献报道[17],术中大量输入液体可使血容量急剧增加、血浆胶体渗透压下降,增加组织间液积聚及肠壁水肿,不利于术后胃肠功能恢复,从而增加并发症和不良反应的发生率.因此,加速康复外科理念认为,在维持正常生命体征的前提下,应当控制补液的速度和补液量.

2 5疼痛管理术后疼痛是影响肝胆外科患者恢复及延长住院时间的主要原因之一,围手术期充分止痛也是加速康复外科理念的一个重要环节.超前镇痛能避免因疼痛而导致患者出现一系列免疫及神经系统的病理生理改变,而新型非甾体类抗炎镇痛药帕瑞昔布钠具有超前镇痛的作用,是现在唯一能够予以静脉或者肌内注射的选择性cOx -2抑制剂,能抑制炎症反应及降低术后疼痛,与传统的阿片类药物相比明显地减少了术后恶心、呕吐及肠胀气的发生[18].有文献报道[19],围手术期充分有效的止痛可促进患者术后早期下床活动和促进胃肠功能的恢复,并减轻患者焦虑情绪.

2.6早期进食及早期功能锻炼传统观念认为,肝胆外科手术除腹腔镜胆囊切除术外均需待肠道通气后方可进食水,肝胆外科手术患者一般术后肠道通气时间为3 -5 d,相当于患者术后3 -5 d后才能进食水.而现代观念[14]认为,未经手术干预的小肠其蠕动及吸收功能术后4-8h就已经恢复,术后早期进水及流质食物不会增加腹胀、恶心及呕吐的风险.加速康复外科理念也认为早期进食或肠内营养能够明显降低腹腔、手术切口及肺部感染的发生率.因此我科手术患者术后肠鸣音恢复,无腹胀、恶心呕吐等症状者,术后次日予以流质饮食,腹腔镜患者术后6-8 h予以流质饮食.

加速康复外科主张早期功能锻炼,早期功能锻炼不仅有利于肺的呼吸运动,减少术后肺部并发症,还可以预防血栓形成,改善肠胀气,促进肠道功能恢复.肝脏手术比较大,且引流管较多,早期下床活动会导致肝断面断裂出血或引流管护理不当而受牵拉,故肝脏手术可早期床上活动,如抬臀抬腿伸手运动,责任护士可根据患者具体情况拟定活动方案,如每日有效咳嗽、抬臀抬腿运动、握拳抬臂运动.

2.7引流管管理减少各种引流管的安置也是快速康复外科理念的一个重要部分,有文献报道[5],术后引流管越多越影响患者术后活动,也增加了导管脱落及导管相关性感染的风险,增加患者负担及心理障碍.也有文献报道[3],不安置尿管、胃管或视术中情况安置,术后麻醉清醒后立即拔出胃管,麻醉清醒后开始间断夹闭尿管,术后24 h拔出尿管,可减少尿路感染、肺部感染或咽喉炎的发生率,增加患者舒适度.

胆道手术患者是否常规放置T管存在很多争议,但是早期夹闭T管的理念展现了加速康复理念的优越性,传统夹闭T管的方法时间较长,导致胆汁丢失过多,从而影响患者进食及维生素的吸收,不利于患者术后恢复.有文献报道[3],胆总管下段通畅的患者,术后第1天抬高T管20 - 30 cm,第2天试行夹闭T管,患者无不适术后第3天完全夹闭,1周左右予拔出T型管,不增加患者术后并发症,反而增加患者舒适度.肝胆外科手术为大手术,不提倡常规放置腹腔引流管,需要时放置,术后引流液每天小于50 ml且引流液中无胆汁时可拔管.

3加速康复理念的应用及问题

加速康复外科围手术期护理是循证护理理论和多模式护理发展的结果,尽管外科医师们已经意识到外科手术后并发症很大程度与围手术期应激有关,通过有效地控制与围手术期相关的应激来改善患者恢复,可是加速外科围手术期护理的实施受很多因素的制约,很难跟上医疗的脚步.日本Tan-iguchi等[20]应用修正的加速康复方案（主要变化是术前口服补液代替静脉输液）,研究表明患者安全性增高,输液相关的不良事件显著降低,满意度增高及护士工作量显著减轻.施源等[21]对2015年收治的293例胰腺肿瘤切除术的患者实施ERAS理念,与2013 - 2014年的数据比较,术后住院时间、肛门排气时间、引流管引流时间、深静脉血栓、严重肺部感染等并发症的发生率明显下降.尽管加速康复外科理论的事实基础证据确凿,但是加速康复外科相关调查结果不如人意,Rys—ka等[22]对148名外科医师行问卷调查,仅有7%医师同意术前饮用碳水化合物,而55%的医师坚持术前6h禁饮,86%的医师坚持术前常规肠道准备,仅有2%的医师同意早期饮食.

尽管ERAS在肝胆胰外科中的应用已被广大专家学者所重视,但具体实施过程仍有一些困惑,尤其是在护理中的应用仍然困难重重,主要表现在：(1)肝胆胰手术复杂多变,手术方式、手术时间不一样,因此围手术期护理很难按加速康复外科方案完成.(2)每种方案的执行效果无法正确评价,同样的方法应用于不同的患者,产生不一样的效果[23].护士作为加速康复外科方案的执行者之一,不能对方案进行实时更新或修改.(3)护士理论基础比较薄弱,白认为个人业务技术及所在医疗机构无法达到加速康复的要求.(4)部分患者不能接受与传统方式不同的治疗观念[24].(5)当今医疗环境和医保制度尖锐,易导致敏感的医患关系[24].因此加速康复外科理念的实施还需要不断改进,不断改变医疗管理、医护团队和患者及家属的一些传统观念.

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（收稿日期：2016—03—16）

（本文编辑陈景景）

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