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系统护理在膝关节置换术后镇痛中的应用
温国仪
摘 要目的：探讨系统护理在膝关节置换术后连续股神经阻滞镇痛中的应用效果.方法：选择我科2014年6月~2015年6月膝关节置换患者60例,随机等分为试验组和对照组.试验组采用系统护理即股神经阻滞麻醉术后置管接止痛泵持续镇痛48~96 h及膝盖冷疗、音乐疗法和耳穴按压,对照组采用术后静脉自控镇痛及常规护理,记录两组患者术后12,24,48,96 h的动态、静态时VAS评分,评价患者术前及术后膝关节活动度及患者住院时间.结果：试验组膝关节活动度明显高于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）.且试验组术后动态、静态VAS评分明显低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）.住院时间试验组较对照组短,差异有统计学意义（P<0.05）.结论：试验组患者术后采用系统护理效果好,功能锻炼时舒适性明显提高,有助于术后膝关节功能的康复,缩短住院时间.
关键词膝关节置换；股神经阻滞镇痛；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.11.051
全膝关节置换术是治疗膝关节严重疾患、解除膝关节长期疼痛,重建膝关节正常功能的主要治疗手段.手术对周围软组织创伤大,术后易引起中至重度疼痛,如何缓解术后疼痛是医护患关心的重点,随着科学技术不断发展,科研工作不断开展,采用股神经阻滞麻醉得以实施,临床工作带来新的转机.我科采用系统护理即膝盖冷疗、音乐疗法和耳穴按压法及连续股神经阻滞镇痛应用于膝关节置换术后效果好,现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料选择2014年6月～2015年6月在我科行膝关节置换手术患者60例（70个膝,单膝50例,双膝10例）,男32例,女28例.年龄55~85岁,平均（68.2&plun;6.3）岁,伴高血压29例,糖尿病20例,类风湿11例.随机将患者等分为试验组和对照组.两组患者在性别、年龄、伴随疾病方面比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性.
1.2方法
1.2.1对照组给予患者常规护理方案,护理人员遵医嘱为患者进行护理操作,观察患者的手术情况,为患者选择合适的体位；观察患者术肢皮肤颜色变化、温度以及血液循环情况；并对病房内的整洁环境进行维持等.对于疼痛难忍的患者,给予镇痛泵进行缓解.
1.2.2试验组采取系统护理方案,首先患者取平卧位,患肢稍外展,穿刺点位于腹股沟韧带下约2 cm,股动脉外侧约1 cm处与皮肤呈30°～40°向头侧进针,连接Stimuplex型神经刺激器电流强度0.5 mA时股四头肌诱发收缩明显,即认为定位正确,置入神经刺激导管10~12 cm,回抽无血后,由导管注入1%利多卡因20 ml,确定麻醉平面出现且无不良反应后,固定导管.术后股神经导管外接自控镇痛泵,可连续使用48~96 h,由麻醉医师对镇痛泵进行管理,病房护士观察疼痛并进行VAS评分登记,具体护理方法如下：（1）加强培训.加强护理人员对连续股神经阻滞镇痛相关知识的了解和掌握,导管的固定、镇痛泵的使用方法熟练掌握,加强及时、有效地处理副反应的能力.对所有护理人员以及医师进行专业知识和实际操作的考核,以提高其综合素质.科室每2周进行1次演习和考核.（2）耳穴贴压.对患者的双侧耳皮质下、交感和神门3个穴位进行耳穴贴压,并在手术前24 h给予酒精消毒耳廓部分,随后将王不留行籽用小胶布贴在患者的耳穴部位,在手术前、手术后使用拇指、食指进行按压,每天按压3次,分早中晚各1次,每次15 min左右.如患者疼痛较为明显则增加每次按压时间1~2 min,以出现热、胀、酸麻为度.（3）膝盖冷疗护理.密切观察患者手术肢体皮肤颜色的变化,定期测量其温度,对其血液循环情况进行监测.使用冰袋对患者的膝盖进行冷敷,可减弱神经传导炎症反应,增加疼痛阈值,对提高患者微血管的通透性作用较大.冷疗具有镇痛以及抗感染的效果,同时可减少出血状况.根据膝盖的温度以及颜色变化确定具体的冷疗时间.（4）音乐疗法.术后患者麻药消除会产生明显的疼痛,为改善患者的预后,护理人员可在病房内播放轻音乐,每日2次,每次
30 min,音乐选择“故乡的原风景”等轻音乐,并教会患者在音乐中冥想,放松身心.耳穴贴压、膝盖冷疗和音乐疗法可同时进行,但若患者有特殊要求,可合理安排.（5）神经阻滞导管护理.护理人员应认真、仔细交接股神经阻滞导管,将导管的外露长度进行精确测量,并进行标注.将输注泵和导管进行妥善固定,保持导管通畅.认真记录输注泵的性能和药物,及时处理不良反应.同时应加强巡视,30 min 1次,告知患者术后6 h之内绝对卧床休息,对其合理的需求予以满足.（6）饮食护理.根据患者的病情恢复情况,为其制定科学、合理的饮食方案.摒弃以往的口头饮食干预,将适宜患者食用的食物打印出来发放给患者,并对合并有高血压、高血糖、高血脂等患者给予综合评定饮食方案,避免由于饮食不当影响术后康复.（7）运动锻炼.护士在手术前对患者的膝关节功能、周围肌力情况进行评估,并将评估结果发放给对应负责护士和医师,以针对性地制定康复计划.运动康复内容包括有股四头肌等长收缩、踝泵练习等,并制定路径.术后1~4 d给予持续被动运动,活动范围为15°以上,每日2次,每次30 min,以不肿胀无疼痛为宜；术后4~14 d给予屈伸关节锻炼,让患者移坐在床沿,并双腿向下垂,推动患者的患侧肢体进行屈伸运动.
1.2.3术后2~6 d膝关节活动度（主动屈膝）患者坐于床边,双下肢自然下垂,健肢放于术肢胫前下段前方,自己用适当的力向床下方向进行屈膝,以自己感到疼痛可忍受为主,每日3次,3次取最大角度为当天屈膝角度,角度测量采用科室专用量角器.
1.3评价指标（1）疼痛程度评定采用数字评分法即0为完全无痛,1~3分为轻度疼痛,能忍受；4~6分为中度疼痛,尚可忍受；7~10分为重度疼痛,对饮食、睡眠造成严重影响,难以忍受.（2）比较两组患者住院时间.
1.4统计学处理采用SPSS 13.0统计软件,正态分布的计量资料比较采用重复测量设计的方差分析,偏态分布的计量资料比较采用秩和检验.检验水准α等于0.05.
2结果
2.1两组患者动、静态疼痛评分及手术前后膝关节活动度比较（表1、表2、表3）
2.2两组患者住院时间比较（表4）
3讨论
3.1镇痛的重要性1995年美国疼痛学会主席James Campbell教授提出将疼痛列为第5大生命体征,可见解决疼痛多么重要［1］.良好的术后镇痛对患者早期康复及功能锻炼至关重要,大大减轻护理康复的难度.急性疼痛不仅造成患者痛苦,还导致不同程度的内分泌和代谢改变和精神心理改变,延长恢复时间,术后疼痛常伴有垂体-肾上腺和儿茶酚胺系统分泌过度,胰高糖素等应激激素分泌过多,胰岛素分泌受抑制或因应激反应而效应减低导致内源性高糖血症和蛋白营养不良.疼痛应激、发热、细胞因子和炎性介质的释放使心率增快,血压增高或冠状动脉痉挛,是术后心血管并发症的重要原因.疼痛和创伤还可导致受损脏器的功能障碍,相应部位的肌肉痉挛、血管收缩,是术后脏器功能不良、感染、深静脉血栓和肺动脉栓塞的重要诱发原因［1］.治疗急性疼痛不仅可减少患者的痛苦,还可纠正术后高代谢和内分泌异常状况,有利于脏器功能恢复.疼痛是骨科医护患面临的常见临床问题.如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制,持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构,高龄患者术后容易出现谵妄、躁动等意识混乱,这是临床上常见的问题［2］.
3.2股神经阻滞镇痛效果肯定止痛泵内药物是盐酸罗哌卡因,它能阻断伤害性感觉传到中枢神经系统,可使感觉和运动神经阻滞分离,在有效镇痛的同时对运动神经无阻滞作用,达到最佳的镇痛与最小的运动阻滞平衡［3］.膝关节置换术后镇痛虽然采用多模式、超前镇痛,遵循三阶梯治疗［4］.但是,膝关节置换术后留置股神经止痛泵进行持续止痛,结果显示,术后1～7 d患者不但疼痛明显减轻,而且功能锻炼配合好,膝关节无局部粘连,屈膝达90°～100°.下肢肿胀明显减轻,患者舒适感明显增加,睡眠质量好,食欲正常,心情舒畅［5］.
3.3系统护理的优势系统护理是在常规护理的基础上给予的系统的护理干预,其中包括加强培训、耳穴贴压、冷疗、音乐疗法、神经阻滞导管护理、饮食护理、运动护理. 其中加强培训能够让护士更好地了解关于神经阻滞镇痛的方法和重点,避免了低年资护士对护理工作的不了解、护理疏忽等.耳穴贴压能够刺激患者机体内的β内啡肽水平升高,进而起到一定的镇痛作用,缓解患者的各种不良情绪,并调整代谢紊乱和机体功能失调,降低患者术后出血的乏力和疲劳等情况,减少了单独用药物导致的镇痛不足.冷疗可以让患者机体肿胀消失,促进机体恢复.音乐疗法则可以让患者放松心情,缓解由于膝关节置换手术后出现的焦虑不安和烦躁,进而促进构建良好的护患关系.同时,进行饮食护理和运动护理,达到了全面护理的效果,患者有良好的营养状态,可改善其术后关节粘连、僵硬等情况,早期恢复正常功能,树立战胜疾病的信心.
4小结
结果显示,股神经阻滞镇痛的疼痛管理以及膝盖冷疗、耳穴贴压、音乐疗法等系统护理能减轻患者紧张压力反应,减少向慢性疼痛转变,减轻术后疼痛,提高患者的生活质量.试验组患者膝关节活动度明显较术前提高,且提高程度优于对照组,P<0.05.试验组患者术后第6天,膝关节活动度,明显高于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）.该结果说明,系统护理可方便患者早期活动,使患者更早地开展康复训练.经过对患者进行股神经阻滞镇痛的疼痛管理护理,可有效缓解患者的疼痛症状,降低术后并发症,减少术后住院天数,节省护理康复时间,取得了较好的临床效果.
参考文献
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［5］褚友艾,宋瑰琦,洪晔,等.早期镇痛联合阶梯康复训练对人工膝关节置换术后病人关节功能的影响［J］.护理研究,2014,28（7）：793-796.
（收稿日期：2017-03-16）
（本文编辑刘学英）
护理论文范文结:
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