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品管圈在降低监护病房新生儿皮肤损伤中的应用
作者单位：430033武汉市湖北省第三人民医院儿科
吴莉华：女,本科,副主任护师,护士长
吴莉华
摘 要 目的：探讨品管圈活动在降低监护病房新生儿皮肤损伤率中的应用效果.方法：成立品管圈,选定“降低监护病房新生儿皮肤损伤率”为主题,按照品管圈活动程序,对导致新生儿皮肤受损的要因进行分析,制定对策并实施,确认活动效果等.结果：经品管圈活动的良性干预,监护病房内新生儿皮肤受损率由32.98%下降到15.05％,目标达成率116.50％,进步率为54.37％,差异具有统计学意义（P＜0.05）,圈员8项能力自我评价显著提高.结论：新生儿监护病房的皮肤护理是新生儿专科护理的难点,开展品管圈活动能有效减少皮肤损伤的发生,提高了优质护理服务工作质量及圈员能力,提高患方满意度.
关键词 监护病房；新生儿；品管圈；皮肤黏膜
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.041
皮肤是人体重要的器官,具有屏障、吸收、感觉、分泌和排泄、体温调节、物质代谢、免疫等功能.新生儿皮肤角质层尚未发育成熟,真皮较薄,纤维组织稀少,皮肤缺少弹性,屏障功能较弱［1］；监护病房全无陪管理,收治的患儿大多是早产儿、极低出生体重儿、危重新生儿,需接受更多侵入性的诊疗护理操作,因此更易出现新生儿皮肤受损现象.品管圈(QCC)是促进医疗护理质量持续改进的一种管理工具,已不断融入医院管理各个环节中［2］.为提高优质护理服务质量,我科开展以“降低监护病房新生儿皮肤损伤率”为主题的品管圈活动,取得显著效果,现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料选择2014年2～4月监护病房收治的191例新生儿为对照组(QCC改善前),其中男126例,女65例；早产儿86例,足月儿105例.选择2014年7～9月监护病房收治的206例新生儿为观察组(QCC改善后),其中男123例,女83例；早产儿72例,足月儿134例.两组患儿一般资料比较无统计学差异（P>0.05）,具有可比性.
1.2方法
1.2.1成立品管圈小组2014年2月通过自愿报名由新生儿监护病房10名护士组成品管圈小组,圈员推选一名圈长,护士长担任辅导员.征集圈名、圈徽,确立圈名为AngelBaby圈,圈徽动画效果:在一个洒满阳光、360°粉红色的圆圈里,温暖的双手呵护着一个头顶光环,手持爱心接力棒,闪动着一对天使翅膀的可爱宝贝;寓意初生的新生儿如天使般降临人间,在白衣天使充满阳光、360°温馨专业的关爱下早日康复、茁壮成长！
1.2.2主题选定圈员采用“头脑风暴法”,提出新生儿监护病房护理工作中需要解决的问题,拟定出多个活动主题,从问题的可行性、迫切性、上级政策及圈能力4个方面评分,选择最高得分的“降低监护病房新生儿皮肤损伤率”作为本次品管圈活动的主题.
1.2.3现状把握参照新生儿皮肤状况评分(NSCS)量表评估工具［3］,圈员自制“新生儿监护病房皮肤受损现状把握调查表”,按表格项目详细填写日期、姓名、诊断、受损部位、程度、原因等.查检显示2014年2~4月监护病房收治新生儿191例,出现皮肤完整性受损共63例,占32.98%.其中医源械压性皮肤损伤27例,占42.86%;撕揭性皮肤损伤22例,占比34.92%;尿布炎性皮肤损伤7例,占比11.11%；摩擦性皮肤损伤4例,占6.35%；其他（药物外渗、抓伤）3例,占比4.76%.前2类合计49例,占77.78%；按照80/20原则将医源械压性皮肤损伤、撕揭性皮肤损伤等问题确定为本次活动的改善重点,品管圈活动前监护病房新生儿皮肤问题查检柏拉图见图1.
1.2.4要因分析圈员运用特性要因图(又名鱼骨图),对在现状把握中查找到的各种原因进行详细归类.（1）医源因素.专科护理繁杂护理人员不足,基础护理未落实,交接班不充分,操作手法欠规范,评估不足.（2）患儿因素.自身皮肤薄嫩,早产、胎粪污染等疾病导致水肿、干燥、弹性差等皮肤屏障功能减弱.（3）材料因素.婴儿生活用品、护理用品或特殊治疗时用具材料欠人性化.（4）环境因素.包括病房温湿度、噪声、光线,心理环境等.具体原因分析归类见图2.
1.2.5目标值设定现状值32.98％,由图1可以看出改善重点值77.78％,通过对各圈员的实际能力评定,圈能力值为60.00％,根据计算公式：目标值等于现况值-(现况值×改善重点×圈员能力)等于32.98%-(32.98%×77.78%×60.00%)≈17.59%.
1.2.6拟定对策并实施再次运用头脑风暴法,解析问题并拟定对策组织实施.
1.2.6.1规范化管理与培训加强职业道德教育,增强责任心.弹性排班,合理配置护理人力资源.工作人员指甲短而光滑,勿佩戴首饰,操作集中进行,动作轻柔.加强专科护理技能培训,了解新生儿皮肤结构特点,增强防止新生儿皮肤损伤的防范意识,提高预见性护理保护皮肤完整性的观察、判断和处置能力.交接班重点交接皮肤情况,按时巡视和评估, 护士长、责任组长加强环节质控督导,对护理措施进行效果评价,发现问题及时分析原因、提出整改措施、跟进督导反馈.
1.2.6.2完善新生儿皮肤状况评估使用NSCS进行评估,在新生儿入院1 h内完成,以后每4 h评估1次［4］.NSCS 适用于早产儿及足月儿皮肤状况评估,其有效性和可靠性均得到验证［5］.进一步跟进检索评估工具——“新生儿皮肤风险评估量表”(NSRAS),运用NSRAS量表筛查出皮肤风险高危儿,实施预见性皮肤护理.
1.2.6.3夯实基础护理调节室温24~26 ℃,相对湿度55%~65%；患儿每日沐浴或擦浴,保持皮肤清洁干燥,观察耳后、颈下、腋下、腹股沟等皮肤皱褶处有无潮湿、破损、脓点、红疹等；每次排便后温水及时洗净擦干臀部［6］,涂擦美宝预防臀红,腹泻患儿便后清洁肛周并可喷涂不含酒精的液体敷料进行皮肤保护；保持床单元清洁干燥平整无杂物,操作规范“推车化”,各类物品摆放于治疗车,操作后及时清理用物,防止棉签、针头护套等异物遗落后导致的皮肤损伤；每2 h更换血氧饱和度探头、肤温探头的部位,各类导管及导线摆放有序,防范输液管路、尿管、胃管、心电导联线、呼吸机管路等受压后造成的皮肤损伤.
1.2.6.4预见性护理保护皮肤与护理工具的更新新生儿皮肤薄嫩,角质层发育差,实施预见性护理可减少皮肤损伤的发生.如为暴露于暖箱或行蓝光治疗的患儿佩戴棉质小手套,防止无意识活动或哭闹时将自己抓伤,手套须双面包边防止线头漏出将手指缠绕；透明敷贴粘贴于肘部、外踝等骨突处,减少摩擦损伤；粘贴胃管、鼻导管、眼罩、各种探头时均可使用透明敷贴,引进低敏易撕透气纸胶带以降低皮肤过敏和损伤的发生,胶带使用长度适宜,宽度为二分之一,尽量减少胶布接触皮肤的面积；在辐射台、温箱、蓝光床接受治疗时胶带受热粘度增加难以揭除,规范揭除胶带手法,双手轻柔分离,必要时使用蘸有温水的棉签或液状石蜡湿润局部皮肤后再揭除；极低出生体重儿、皮肤敏感患儿可在粘贴胶带前用水胶体敷料覆盖皮肤后再行粘贴,减少过敏及损伤的发生；NCPAP治疗期间将水胶体敷料剪成带双孔的长方型敷料,沿鼻尖、鼻中隔贴紧至上唇皮肤保护鼻部皮肤和黏模,保障NCPAP治疗的连续性,减少鼻部皮肤损伤等并发症发生.
1.2.6.5静脉治疗与营养支持积极治疗原发病,防止并发症,增强机体免疫力.精心护理,耐心喂养,落实肠内营养,保障热卡摄入；病情危重需行肠外营养者,保持静脉治疗通畅,使用留置针以络合碘消毒穿刺点2次待干后进行［7］,减少消毒剂过敏及针柄压伤的发生；静脉高营养治疗选择中心静脉治疗途径,避免高渗透压、非生理pH值药物对血管的刺激及渗漏后对皮肤的损伤；中心静脉置管留置时间较长,以液体敷料进行穿刺点周围皮肤护理后再行常规固定,减少局部过敏等并发症发生,保障中心静脉营养的有效供给.
1.2.6.6心理护理与人文关怀营造如家般温馨的住院环境,构建充满童趣空间；合理调节光线,播放舒缓音乐,安抚患儿情绪；推行在操作前唤醒宝,操作前通过轻触患儿手心或脚心,待手脚有收缩动作后将其握住随即唤醒宝宝,减少因突然刺激而出现的惊跳与哭闹；实施“鸟巢式护理”,将患儿置于形似母体子宫环形包绕的“鸟巢”中,减少哭闹,减少四肢无意识活动而出现的皮肤摩擦,增加安全舒适感,促进康复,满足患儿身心需要.
1.3评价方法（1）活动改善前后皮肤受损率比较,受损率等于(皮肤受损例数/查检总例数)×100%.（2）绘制活动后皮肤受损发生原因柏拉图,与活动前柏拉图进行比较.（3）通过雷达图对圈员活动前后责任心、积极性、品管手法、团队合作、沟通协调等能力进行比较.（4）品管圈目标达成率及进步率,目标达成率等于［（改善后-改善前）/(目标值-改善前)］×100％,进步率等于［(改善前一改善后)/改善前］×100％.
1.4统计学处理采用PEMS 3.2统计软件,计数资料比较采用χ2检验,计量资料的比较采用t′检验.检验水准α等于0.05.
2结果
2.1QCC活动前后监护病房新生儿皮肤受损情况比较（表1）
2.2QCC活动前后NSCS评分比较（表2）
2.3品管圈活动后监护病房新生儿皮肤受损原因（图3）
2.4品管圈活动改善前后圈员能力变化（图4）
2.5品管圈活动的进步率及目标达成率目标达成率等于［（15.05%-32.98%）/(17.59%-32.98%)］×100％等于116.50%,进步率等于［(32.98%-15.05%)/32.98%］×100％等于54.37%.
3讨论
3.1品管圈活动降低了监护病房新生儿皮肤受损率,提高了优质护理服务质量及家长满意度新生儿皮肤薄嫩,其屏障功能较弱,当受外界不良刺激作用后易致皮肤受损,特别是危重症新生儿其原发病严重、体质虚弱或体重轻、生长发育差,在救治过程中由于侵袭性操作的增加更易发生皮肤损伤.通过开展品管圈活动,全员参与对监护病房患儿皮肤受损的现象进行鱼骨图要因分析,针对原因制定了合理有效的对策并规范实施,使监护病房患儿皮肤受损率由32.98％降至15.05%,目标达成率116.50％,进步率为54.37％,提高了监护病房患儿皮肤完整性,降低感染概率,减轻疼痛,增加舒适感,提升家长信任感及满意度；促进患儿生理心理健康及性格发展,提高危重患儿今后的生命质量.
3.2品管圈激发个人潜能,体现自身价值,提高了护士发现问题和解决问题的能力品管圈是指工作性质相近或相关的基层人员共同组成一个圈,结合群体智慧针对所选定的部门内部问题,启发个人潜能,运用各种手法,通过团队力量,持续从事问题的改善.品管圈活动强调的是让护士自动、自发地参与活动,使自己享有更高的自主权、参与权和管理权,提高了圈员的创新性、科研性和团队的凝聚力、合作力［8］.开展品管圈活动后,制定了完善的操作流程、规范了护理行为；护士自觉学习基础理论、护理常规、规章制度和操作规范；品管圈活动需要活用科学统计工具及品管圈手法［9］,从而激发了护士学习科学管理的积极性,在细节上不断改进,深化优质护理服务［10］.通过品管圈活动,护士学会运用科学的方法找出并确定护理工作中存在的主要问题,并有针对性地解决这些问题,同时也为今后的护理科研工作奠定了基础和思维框架.
参考文献
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（收稿日期：2015-06-14）
（本文编辑 刘学英）
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