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提高儿科规培生临床合理用药专业技能方法
世界卫生组织的大规模研究结果表明,药物安全性问题是住院病人致死的最重要原因之一,居于全部死亡原因的第五位,其中儿童是主要受害者.一方面,儿童生理解剖与成人不同,不同年龄段儿童对药物的吸收、分布、代谢、排泄及药物反应性亦有差异.另一方面儿童期机体处于生长发育的阶段,各个系统、脏器发育均未健全,对药物反应比较特殊、毒副作用耐受性差,更易发生严重药物不良反应.目前,从全世界药物研究数据来看,一直缺乏儿童药物研究相关数据,药品说明书上常见儿童用药注意事项一栏填写着“尚不明确”,对儿童安全用药与精准治疗缺乏有效的指导.因此,如何促进儿童安全用药、提高儿童药物的精准治疗已经成为全世界共同关注的焦点.本课题以规培生为对象,针对儿童常见的临床合理用药问题进行专业化培训与教育,通过儿科合理用药专业知识与技能考核对比,探讨提高儿科规培生临床合理用药专业技能的方法.
一、方法
1.分组.对我院儿内科待结业的本科学历规培生30名,随机分为2组,一组为传统培养模式；另一组则进行儿童临床合理用药专业化培训,待规培结业后统一进行合理用药理论知识考核与专业技能考核,比较两组成绩差异.
2.儿童临床合理用药规培方法.采取多种教学模式以提高规培生在临床学习中的积极性及其临床合理用药能力,具体方法实施如下：（1）以多媒体手段,用实例介绍一些因不合理用药导致的重大医疗事故,警示规培生重视儿童合理用药（2）资深临床药师集中讲授儿童常用药物知识介绍及注意事项,共计10课时,内容涉及以下方面：a. 儿童抗感染药物的合理选择；b.儿童禁用慎用药物介绍；c.儿童常用药物冲配液选择；d.儿童“超级耐药菌”感染的正确处理；e.儿童肝肾损伤时药物选择与剂量调整；f. 肥胖儿童的药物剂量纠正；g.儿童治疗药物监测开展项目介绍；h.儿童药物基因分析与临床应用；i.儿童常见不合理用药分析；j.儿童药品滥用现状与分析.（3）临床实例演练,筛选典型的病例,模拟门诊及住院查房,通过情景再现,让规培生开具合理用药处方,结束后由主任医师及临床药师进行点评和修正,并针对情景模式过程中出现的问题进行解析,提高儿科规培生临床合理用药技能.
3.观察指标.比较我院待结业的30名儿科规培生教学改革前后合理用药知识考核成绩,考试成绩包括理论知识以及临床技能,各50分,满分100分,选取我院有5年以上临床经验的2位医师、2位主管药师为考评小组成员,测评其理论知识与临床诊治合理用药技能成绩.
4.统计.采用SPSS18.0系统软件进行资料分析；其中计量用（x&plun;sd）表示,采用t检验；P＜0.05表示有统计学意义.
二、结果
教学改革前后成绩比较：
比较我院待结业的30名儿科规培生教学改革前后合理用药知识考核成绩,结果显示,增加儿童临床合理用药规培教学改革后规培生合理用药考试成绩显著提高（见表1）.
三、讨论
药物治疗在临床中已有悠久的历史,同时也是目前临床治疗中运用最高的治疗方式,而我国临床不合理用药现象屡见不鲜.据相关文献报道,大约1/3的人由不合理用药导致死亡,而非疾病本身,因此,临床合理用药已成为医疗界广泛关注的重点课题之一.儿童患者年龄小,自我表达能力差,认知能力不足,自身抵抗力弱,容易受到细菌病毒等的入侵、感染,疾病种类繁多且复杂,同时一些在成人少见的不良反应也可能在儿童身上出现,甚至是严重的不良反应.因此儿童合理用药问题已经引起了国内外广泛的关注.
儿童的不合理用药原因诸多,主要表现为：（1）抗菌药物的不合理应用.临床上存在着医生对药物的认知不够,对抗菌药物的抗菌谱不熟悉,不了解各抗菌药物的特点,因此往往不能正确选择抗菌药物,抗菌药物滥用,常常导致二重感染.在本项教学改革中,我们针对此不合理现象进行专业化规培,采用理论课与教学实践相结合的方法,系统地为儿科规培生介绍了各抗菌药物的抗菌谱、特点、首选适应症等知识.较未规培的学生来说,经过培训后的规培生在抗菌药物的合理选择方面有了巨大进步.（2）禁用慎用的药物的不合理应用.儿童较成人药物来说有许多禁用慎用的药物,医生往往没有足够认识,导致不该使用的时候开具了禁用慎用药物,以及另一方面必须使用时不敢使用的现象.针对此方面的不合理用药,我们对规培生进行了系统的教育,一方面介绍儿童禁用慎用药物及其原因与特点,以及可替代药物分析.另一方面,介绍了面对危重情况,无药可用的情况,如何安全谨慎地使用这些禁用慎用药物,经过培训后,规培生表示面对这些危重情况,对药物的正确选择方面,有了很大进步.（3）儿童药物剂量乱用.由于儿童药物剂型少,存在很多用成人药物代替的现象,剂量的选择往往是估算,是主要的儿童不合理用药表现.另一方面,由于生活条件的提高,当今肥胖患儿多见,而针对肥胖患儿,医生往往不知道药物剂量该如何换算,此外,医生表示当肝肾功能损伤时,血滤时,在抗菌药物如何选择、剂量如何调整方面存在不足,针对此种情况,我们系统地介绍了儿童肥胖患儿的药物剂量调整方法、肝肾功能损伤时药物的选择与剂量调整以及血滤情况下药物的选择与剂量调整.经过系统的培训,规培生在儿童药物剂量调整方面有了巨大进步.（4）药学前沿技术不会用.当今药学的发展突飞猛进,已经有了基于治疗药物监测及药物基因组学分析的精准用药系统,而许多医生并未深入了解这些药物前沿信息与方法,临床上在遇到需要使用的情况时,不知道应用这些方法提供精准治疗,提高治疗的有效率.针对这些情况,我们系统地介绍了儿童治疗药物监测的介绍与应用,儿童药物基因组学分析与应用等相关知识,经过培训后,规培生在此方面的知识积累有了显著提高.
总之,提高儿童合理用药水平是个长期而艰巨的工程,在这项工程中,人是最主要的因素.临床医生是直接开具处方者,临床医生的药学知识水平决定了其合理用药水平,本研究结合临床药师,在医生规培阶段就开展相应的合理用药培训,结果显示,经过系统的培训,儿科规培生的合理用药知识水平和临床技能得到显著提高.
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