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脑卒中患者瘫痪的康复护理现状
摘 要本文介绍了脑卒中患者发生瘫痪的现状,脑卒中患者瘫痪的类型和评估,总结了脑卒中患者瘫痪的康复护理干预,为临床护理人员指导脑卒中患者瘫痪的康复护理提供理论依据,促进脑卒中瘫痪患者早期康复,有效降低疾病并发症.
关键词脑卒中；瘫痪；康复护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.008
当脑部的血管出现突发性破损或者堵塞时会导致脑卒中,这种病的症状使人体的血液不能流回大脑,从而引起脑组织受损.瘫痪属于脑卒中并发症中较常见的一种,其主要症状是肢体功能受损,降低患者的生存质量,给患者的生活带来诸多不便［1］.在积极治疗的前提下,如何安全有效提高患者生活质量、降低致残率,尽快使患者身、心、社会功能最大可能恢复,成为临床医护人员和患者家属共同关注的重点.本文对脑卒中患者瘫痪的康复护理现状作一综述.
1脑卒中患者瘫痪的现状
脑卒中即脑血管意外,在临床医学中,是一种常见疾病,具有较高的发病率、致死率和致残率,是我国当前最需要解决的公共卫生问题［2］.由血管的闭塞和破裂两种情况导致的脑卒中分别为缺血性脑卒中和出血性脑卒中.吕露露等［3］研究指出,全国至少有700万人患脑卒中,居民脑卒中死亡率城市为126.3/10万人,农村为152.1/10万人,脑卒中致残率达86.5%.脑卒中的发病率以每年8.7%的速度持续增长,这种疾病对我国居民的生命健康造成了极大地威胁［4］.从中医角度来说,中风是由于机体阴阳失调、气血逆乱等引起,以突然昏迷、半身不遂、等症状为主［5］.姜福卿等［6］研究表明,脑卒中患者经过治疗,在度过了急性期后,经常会有不同程度的后遗症或并发症,如失语、瘫痪、吞咽困难等,这些后遗症严重影响了患者的生活质量.瘫痪是发病率最高的一种并发症,其发病机制是人体运动机能脱离神经系统的控制,中枢神经在受到刺激后无法反馈到身体的各个肌群,使人体丧失协调性,不能控制身体正常的运动［6］.李淑玲等［7］研究中也指出,脑卒中患者神经功能的损害是多方面的,但最普遍、最突出的功能损害是肢体瘫痪.姜璧珺等［8］研究中指出,存活脑卒中患者中有70%～80%存在不同程度的瘫痪.马启寿等［9］研究指出,恢复期的脑卒中患者经常会出现肌肉痉挛状态,达60%以上.
2脑卒中患者瘫痪的类型
申美平等［10］研究指出,脑卒中的恢复早、中期（即发病后1~3个月、3~6个月）是康复治疗和功能恢复的最佳时期,根据肢体肌张力的表现,该时期的瘫痪分为弛缓性瘫痪和痉挛性瘫痪.痉挛性瘫痪也叫做硬瘫阶段,一般会出现在脑卒中发病的3个星期之后,是因为上部控制运动细胞的神经元出现破损,从而引发了瘫痪,肌力明显增大,肌体维持以上肢屈肌和下肢伸肌为主体的共同运动模式［11］.弛缓性的瘫痪,是因为下运动神经元受损造成的肢体瘫痪,肌肉张力减小或消失,通常出现于脑卒中发病之后的1~3个星期内,类似于Brunnstrom分期的Ⅰ期(弛缓期,是指脑血管经历突然患病后,因为锥体束的传导障碍,患病一侧的上下肢会出现弛缓性的瘫痪)和Ⅱ期（大概在发病两个星期之后,肌体产生共同运动)［12］,也叫做软瘫阶段.3脑卒中患者瘫痪的评估
3.1Brunnstrom分期Brunnstrom理论［13］是由运动大师Signe Brunnstrom对偏瘫患者运动功能恢复的详细观察,提出的治疗偏瘫恢复的六阶段理论,同时也是评定偏瘫患者运动功能的基本依据,具体表现为：Ⅰ期:肢体反应较慢,不进行运动；Ⅱ期：发生痉挛和联合反应,随意肌共同运动,却不牵动关节；Ⅲ期：痉挛的症状更严重,任意肌都能进行共同运动,在坐位和站位时,髋、膝能够屈曲；Ⅳ期：痉挛症状有所缓解,会进行分离运动,摆脱了共同运动的脚踝在坐位时可以弯曲,脚跟也能触地；Ⅴ期：痉挛状况减弱,分离运动加大,共同运动逐渐减少,站位时能够在伸髋下弯曲膝盖,踝可背屈；Ⅵ期：身体恢复正常的运动功能,坐位时脚踝能够内外翻转,髋骨也能交替内外旋转.
3.2美国国立卫生研究所卒中量表（NIHSS）NIHSS表中包含认知能力、各项感官、肢体的各部分运动、面部肌肉失控、发声是否受阻等方面,得分越高,神经系统的机能越差［14］.对于肢体各部分的运动测试项目是：将肢体放在固定的地方,坐在椅子上将胳膊抬高90°,躺在床上将胳膊抬高45°,手背朝上,躺着时把腿举到与身体呈30°,如果胳膊在10 s内或腿在5 s内下落,根据情况在1~4的范围内对其打分.用语言或动作鼓励失语者.依次检查每个肢体,从健侧上肢开始,上肢运动评分具体表现为：无下落,肢体呈90°或45°时能坚持10 s,记0分；可以举起、维持不了10 s,在放下时不碰到任何东西,记1分； 尝试克服重力,但是不能坚持坐位90°或仰位45°,记2分； 肢体不能克服重力并快速下落的,记3分；无运动记4分.下肢运动评分具体表现为：能一直抬着,在固定角度保持5 s,得分为0；能保持5 s不放下的,得分为1；在5 s之内抬不动,接触到床,不对床造成过度冲撞的,得分为2；抬起时不能保持的,得分为3；不能抬起没有动作的,得分为4.
3.3Fugl-Meyer运动功能评分法Fugl-Meyer 评价法［15］是基于Twitchell和Brunnstrom在脑卒中偏瘫患者的感觉运动功能康复阶段顺序的定义才形成了以运动模式的改变为根据,对脑卒中患者的感觉运动功能康复情况进行定量评估的量表,具有较高的可靠性、准确性和灵敏度,对其评价很好,在临床上通常使用这种方法来评估脑卒中后患者的感觉运动功能康复情况.其评价标准有以下几点：上下肢及腕和手的运动、是否能保持平衡、运动时关节是否有疼痛感等,对上肢的评分最高为66分,下肢为34分.
3.4肌力等级评价标准对肌力的分级评价共有6个级别.0级是指肌肉无法收缩；1级是指肌肉能收缩,却无法进行运动；2级是指身体在躺着时能挪动,却无法抵抗重力作用；3级是指身体在躺着时能抬起,却无法避免阻力干扰；4级是指身体能活动,尝试避免阻力干扰,却不能实现；5级是指肌力和健康的人一样［16］.
3.5Barthel指数评定量表（BI）BI量表的内容包括吃东西、清理卫生、穿衣服、控制大小便、如厕、搬动桌椅、在平地走动、在楼梯上走动等10部分.以上内容分为能够全部自我管理、要依靠他人进行、不能自己进行3种情况.对其按照百分制评分,分数越低自主能力越差,得分≤40分的属于功能严重受损,生活自理能力极低,需要依赖他人才能正常生活.评估在5 min以内就能完成,操作简便,这种方法的可靠性较好,所以普遍使用于全球范围内需要康复的人群和老年人［17］.
3.6日常生活活动量表（ADL）对于ADL表,其内容有14项,分为两大类：躯体生活自理量表,主要包括如厕、吃东西、日常清洗、淋浴、穿衣、室内走动6项；工具性日常生活活动量表,包括通信、买东西、烹饪、整理家居、搭乘汽车、合理理财、洗衣、服药8项.表中记录的数据根据整体和局部来统计和评价,得分少于16分的属于能够全部独立完成,多于16分的说明身体的各个机能受到程度不一的衰减.每一项的评分规则如下：功能正常记为1分,功能有所衰减记为2～4分；如果出现2个或者超过2个项目的得分均大于3分,或者总评分大于等于22分,就说明身体难以发挥正常的功能.该量表项目细致,内容简单,便于询问；采用积分法评定,便于记录和统计,非临床人员也容易掌握和使用［5］.
3.7改良Ashworth分级改良Ashworth分级共分为0～4级,共6个等级的评分量表,是临床中最常用的一种用于评估肢体肌张力的评估方式,具有良好的信度［8］.4康复护理干预
4.1康复护理干预的依据康复护理是一种利用科学的康复护理方法,使脑卒中瘫痪患者尽快恢复肢体的各项功能,使其尽早回归正常的社会生活.梁华玉［18］研究指出,康复护理是一个漫长的过程,脑卒中后所致肢体功能受损的恢复不仅包括药物治疗和自行修复因素,主要是经过运动过程重获中枢神经系统的各项功能,除此之外,还应综合考虑患者的各种基础信息、肢体瘫痪级别、并发症、人格特点等多角度进行科学合理的评价.帅秦［19］研究指出,正确的康复训练和指导会使大脑产生正确的运动信号,重塑大脑功能、抑制异常的运动模式,对肢体瘫痪的恢复及生活自理能力的提高具有明显的效果.
4.2康复护理干预措施
4.2.1运动疗法张丽君等［20］研究指出,运动疗法是通过人体主动、被动肌肉和关节运动,达到防止疾病、促进机体功能恢复所应用的治疗方法,是治疗脑卒中偏瘫的一个重要手段.普遍使用的运动疗法是神经促通技术,也叫做易化技术,具体包含Bobath技术、再学习技术、强制性运动治疗方法、减重运动技术、借助机器人和计算机辅助进行运动训练等.在吉沛等［21］的研究中是以Bobath技术为主要依据的运动治疗方法,帮助患者顺利进行康复治疗,不再出现痉挛和其他不正常的抽搐,使患者尽快恢复身体健康,能达到生活自理的状态.一开始的治疗是维持较好的肢体功能,重视对患病处的刺激及各种在床上的锻炼等；康复期的训练通常包含移动动作训练、坐、站、步行的训练、维持平衡的训练、平常生活运动训练等［22］.梁华玉［18］对68例脑卒中瘫痪患者进行保持良好的体位、床上和床下锻炼、坐起及坐位平衡锻炼、站位锻炼、日常生活运动功能训练等康复治疗之后,68例患者瘫痪的肢体恢复状况如下：34例患者的肌力达到5级,有24例肌力达到了4级,有8例肌力达到了3级,剩余2例肌力达到了2级.这表明,运动疗法有利于脑卒中瘫痪患者肢体运动功能的恢复.帅记焱等［23］运用运动再学习方法对33例脑卒中肢体偏瘫患者进行康复治疗和对29例脑卒中肢体偏瘫患者进行常规康复治疗,治疗8周后,采用临床神经功能缺损程度评分、Fugl-Meyer、改良BI评定等,结果显示,运动再学习疗效较传统康复治疗更能有效地促进脑卒中偏瘫患者功能恢复.由此可见,运动疗法对脑卒中瘫痪患者运动功能恢复有积极促进作用,值得临床推广.
4.2.2运动想象疗法运动想象疗法是一个认知处理过程,想象者反复想象某种运动动作或运动场景,但实际并没有肢体的活动,从而提高肢体运动功能的方法［24］.霍琦［25］将50例脑卒中偏瘫患者平均分为治疗组和对照组,两组均给予一般的康复治疗,同时治疗组再实行附加的运动想象治疗方法,治疗6周后采用FMA和BI评价两组患者上肢功能和日常生活活动功能,两组均较治疗前改善,但治疗组改善幅度优于对照组.李道明［26］通过运动想象疗法治疗脑卒中患者,效果满意,说明运动想象疗法能使脑卒中偏瘫患者较快恢复肢体上部的运动功能.
4.2.3生物反馈疗法生物反馈技术现在已经普遍使用在脑卒中后偏瘫患者的康复过程,其本质是联合肌电生物反馈技术和电激疗法对患者实施锻炼治疗,以此来提高肌力,为患者重新构建肌群使身体恢复至正常肌力.岑红燕［27］采用肌电生物反馈疗法对34例脑卒中后肢体偏瘫患者进行了治疗,其康复率达73%,由此可见,肌电生物反馈治疗能够增加瘫痪侧肌肉的张力,使瘫痪侧的肌肉重获正常的运动机能.刘珂等［28］对48例偏瘫患者随机分为治疗组和对照组,两组均接受神经内科护理,包括控制危险因素及基础疾病.对治疗组的24例偏瘫患者实施生物反馈疗法.采用改良BI指数量表进行结果测量,结果显示治疗组BI总分高于对照组（P＜0.05）.这表明,生物反馈疗法对偏瘫患者日常生活活动能力总体表现有积极促进作用.
4.2.4中医干预中医干预主要包括针灸、推拿、中药熏蒸、情志调护、穴位按摩等,大量研究表明中医干预对脑卒中瘫痪的效果理想,值得推广.刘海英等［29］研究采用恢刺法对60例上肢痉挛性偏瘫患者进行了治疗,患病原因都是由缺血性中风引起的,经过治疗的上肢痉挛状况和正常生活能力比治疗前的状况改善了很多.冯绪刚等［30］将200例脑卒中后偏瘫患者任意划分为两个组,同时对两个组进行正常程序的康复治疗,对治疗组附加了针灸疗法,疗程结束后,发现治疗组患者的上肢肌张力比对照组的患者恢复的更好.董赟等［31］采用了通督推拿法对30例脑卒中后痉挛性瘫痪患者进行康复治疗,治疗20 d后患者肌张力、肢体运动功能较前有明显改善（P＜0.05）.宁长青等［32］通过针灸与推拿同时进行的方法对患者治疗,并观察、研究患者经过治疗后的表现,其结果表明,这种方法有利于增强患者的运动功能和单独运动的能力,显著提高了患者的自理能力,帮助他们尽早恢复健康、回归家庭.沈月芹［33］采用中西医相结合的方法在64例病患的康复过程中作为辅助疗程,通过观察患者经过疗程后的肢体运动和生活能力,发现经过治疗的患者各项功能都有较明显的提高（P＜0.05）.由此可见,通过这种方法,有利于促进病患恢复身体的运动功能和自理能力.王萍等［5］将80例脑梗死偏瘫患者任意分成两组,对照组实施一般程序的护理,对实验组实施中医辅助护理.对两组的临床护理效果、护理前后的生活能力评估和护理后的肢体功能康复状况进行全程的观察,发现试验组的中医干预护理疗效显著,试验组治疗后ADL评分明显低于对照组（P＜0.05）,试验组护理后上下肢功能以及手指功能高于对照组（P＜0.05）.这表明,实施中医干预护理对脑卒中瘫痪患者的生活自理能力恢复有着积极促进作用,有助于改善瘫痪患者的生活质量.
4.2.5镜像疗法镜像疗法又称镜像视觉反馈疗法或平面镜疗法,现多应用于单侧肢体受累的患者,其原理是视觉反馈［20］.镜像疗法包括一系列的过程,如对行动的观察、学习模仿他人、运动想象等,把健康一侧的活动场景复刻到患病的一侧,使患者想象患病侧的运动.王维等［34］研究结论表明,镜像疗法有利于脑卒中偏瘫患者更快的恢复上肢功能和手功能,还会增强上肢的远端能力.Thieme等［35］在涵盖567个参与者的14个研究的系统评价中认为,镜像疗法和其他干预方法相比,在运动功能的改善方面有显著的疗效.
4.2.6心理干预随着科学技术和医学研究的发展,治疗方法也由单一的生物医学转换成社会因素-心理因素-生物因素相结合的医学形式.焦瑞娟等［36］研究结果表明,由于脑卒中发病急,并有瘫痪、失语、外观改变,病程长,会使神志清醒的患者产生苦闷、情绪低落、悲观心理,引起各种心理障碍,患者往往会对疾病恢复缺乏信心,对患者进行有效的心理疏导和精心照顾显得非常重要.杨永枝等［37］以69例偏瘫患者为研究组,将同一时期收入治疗的58例偏瘫患者组成对照组,对两组进行相同的一般检查和常规的基础护理,对研究组施加前期康复和心理干预两种治疗.采用简易FMA评定两组患者肢体功能状况,抑郁自评量表(SDS)评估抑郁等负性情绪,简易智能量表(MMSE)评定认知功能,并进行对比分析.结果显示,历经1个月的康复锻炼和康复护理后,两组患者的FMA、SDS和MMSE评估结果比治疗前都有所改善,研究组的患者FMA、MMSE得分比对照组增加的更明显,结果显示其SDS得分降低的比对照组多.所以结合心理干预和前期康复治疗能够有效避免患者的各种负面情绪,使患者能够较快的达到正常状态,认知能力也得以提高,是有利于患者重获健康的强有力措施.
5小结
康复医学是近年来经临床实践发展的一门新兴医学学科,其对于脑卒中患者的疗效得到广大患者的认可.脑血管病康复的目标是修复因脑血管病导致的残疾,尽快的达到之前的正常身体状态［38］.程序化的康复治疗可以让脑卒中瘫痪患者在突发期和恢复期初期就能得到科学合理的康复治疗,有利于激发患者的恢复动力,在出院之后,还能够继续加强瘫痪肢体运动功能,所以脑卒中瘫痪患者的初期康复治疗是至关重要的.在现实的护理过程中需要考虑以下几点：制定合理的康复训练计划,尽早进行康复护理,才能获得较好的治疗效果,使患者的瘫痪肢体功能尽早恢复到正常状态；康复应按照循序渐进、个体化的治疗原则,掌握适量的运动量,第一次的运动量要最少,第2天根据运动后的反应(身体症状、疲劳程度、疼痛)来调整,逐渐增加运动量；同时让家庭成员充分了解患者的情况,包括功能障碍、心理问题,以便能相互适应,并调动患者和家属对康复训练的积极性,使患者以最佳的生理、心理状态回归家庭与社会.
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（收稿日期：2017-04-14）（本文编辑陈景景）
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