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眩晕疾病的诊治思路
眩晕是神经科最常见的临床症状之 .据国外报道,眩晕占门诊常见症状的第2位或第3位,50%～60%的老年人有眩晕症状,该症状占老年门诊的81%～91%.然而谈到眩晕诊治的现状,国外有学者称,不仅患者晕,医生自己也“晕”.
数十年来,随着人们对头晕／眩晕相关疾病认识的加深,我国专家学者也陆续推出了相应的诊治共识.1988年, 《椎基底动脉功能供血不足诊断标准》首次公布,而目前这一概念已经到了摒弃的时候；至2010年,我国专家制定了《眩晕诊治专家共识》,对眩晕的临床诊治起到了一定帮助.
《眩晕诊治专家共识》指出,目前我国教科书中并未介绍最常见的眩晕疾病
良性阵发性位置性眩晕,而脑供血不足、颈性眩晕等诊断泛滥,临床治疗中过分依赖药物治疗,未重视复位治疗、前庭康复治疗和精神心理治疗,这是我国眩晕诊治工作中现存的一些问题.为了进一步加强眩晕诊治的基本功,在此介绍一些眩晕诊治中的要点.
临床医师首先应当明确眩晕相关概念.在症状学描述中,相关名词包括：
●眩晕( vertigo)
特异性症状,感觉环境在旋转,各方向皆有,头活动后加重；
● 失 衡( disequilibrium／imbalance／unsteadiness)一一不稳或不安全感,无旋转、站立和行走困难；
●头重脚轻或头昏（lightheadedness）一一头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感；
●晕厥前( pre-syncope／nearfaint)
过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉.
相关名词的概念性症状描述和临床意义可参考下表.
不过研究显示,患者对症状性质的描述并不准确.一项研究入选了2个医院的急诊患者872例,主诉头晕、头重脚轻或不稳,44%的患者因此而来急诊,经过问卷分析后发现,62%的患者选择了1种以上的头晕类型,54%患者的回答与就诊时的描述不一致,52%患者6分钟内的前后回答不一致.因此,患者对头晕性质的描述不清、不致、不可靠,需要临床医生仔细鉴别.
在眩晕的诊断中,病史远比辅助检查重要.临床医 生在询问病史时,需要遵循结构性司询的方法,适当引 导患者,对眩晕和头晕的病因进行鉴别.相当多的眩晕 都不是很紧急的情况,医生应当充分问询.
在采集眩晕患者的病史时,需要注意以下要点：
●症状特点；
●儿科症状；
●神经系统症状；
●系统疾病和精神状态.
具体而言,司诊时可以采用下述的“八司”方法：
●1．性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？
●2．持续时间：秒？分钟？小时？天？
●3．诱发因素：体位改变？压力改变？
●4．发作次数：首次或反复发作？
●5．伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？
●6．既往史：耳部疾病、高血压、糖尿病等；其他病史：偏头痛病史、感染史、服药史等；
●7．有无精神疾病家族史、发作史？现阶段精神状态？
●8．有无脑血管及脑部疾病家族史、发作史？
眩晕病程的演变过程同样十分重要,症状的持续时间和发作次数有助于鉴别眩晕的病因.
●持续数秒
良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、外淋巴瘘、上半规管裂(SSCD)；
●持续数分钟一一后循环缺血(PCI)(TIA)
●持续数十分钟至数小时一一梅尼埃病(MD)
●持续数天至数周一一前庭神经元炎( VN)、迷路炎、PCI（梗死）、后循环出血、多发性硬化、突聋
●持续时间可变（数秒至数天）
偏头痛性头晕
●持续性 头昏（非眩晕）
●反复发作--BPPV、前庭阵发症(VP)、MD、前庭性偏头痛(VM)
●首次发作（呈持续性）VN、PCI
体格检查是眩晕诊断的其次.一些查体的方法同样有助于明确病因,包括：
●Dix-Hallpike／Roll test诱发试验●甩头试验●摇头试验●星迹步态试验或原地踏步试验●Romberg／Tandem Romberg试验●Weber／Rinne试验●过度换气试验（30秒、3分钟）●神经系统体检
临床医生必须了解哪些疾病是最常见的眩晕病因,哪些疾病是非特异性头晕的最主要病因,才能在繁忙的临床工作中保持清晰的诊断思路和方向,迅速识别和诊断疾病,避免因不能区分常见病和少见病而导致误诊、诊断延误及过度检查.我国因缺乏规范化的全科医生和多学科联合的门诊,导致患者长期被误诊.
●眩晕：通常是由前庭系统功能异常所引起,前庭周围性病变多见,最常见的原因是良性阵发性位置性眩晕,其次是梅尼埃病和前庭神经元炎,前庭中枢性病因则包括偏头痛相关性眩晕、椎基底动脉系统缺血、肿瘤、脱髓鞘等.
●失衡：由神经系统病变引起,如视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等.
●晕厥~l多由心血管系统引起,包括低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等.
●头重脚轻：非眩晕性头晕症状最难描述和界定,与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、内科疾病和药物有关.
需要注意,症状与疾病并非
对称,同 症状可能有不同的病因,虽然眩晕多半是累及前庭系统,但精神障碍患者也可以有典型的眩晕表现.因此,绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病.例如：
●前庭性偏头痛患者可以同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕；
●BPPV可以只是眩晕,或者是同时有头晕或头痛、不稳和非旋转性的头晕,更有些患者只诉说头晕或者头昏,而无眩晕；不少患者位置性眩晕换届后可保留长期头晕感；
●椎基底动脉系统TIA或梗死患者可以有眩晕,也可以仅是无旋转感的头晕（孤立性眩晕／头晕）；
●前庭神经元炎急性期为眩晕,恢复期为头晕、失衡和头重脚轻.
2015年,前庭疾病国际分类系统提出四层框架结构诊断步骤,详见,下图．性眩晕明显多于中枢性眩晕,前者为后者的4 -5倍.在前庭周围性病变中,最主要的病变是BPPV(约占1/2)、前庭神经元炎和梅尼埃病.前庭中枢性眩晕的病因种类多但相对少见,包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等,要注意除了偏头痛外,前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征,很少仅以眩晕或头晕为唯一表现.常见眩晕疾病的诊断方法和标准可参考下表.
卒中作为一种严重的急性疾病,表现为眩晕症状的卒中患者是临床医生最应当关注的. 项研究纳入了1666例以眩晕、头晕、不稳起病而就诊于急诊的患者,其中3.2%的患者被诊断为卒中/TIA;而在1297例表现为单纯头晕、眩晕、不稳的患者中,仅0.7%的患者被诊断为卒中/TIA,以眩晕类症状为主的卒中/TIA患者中,仅17%位单纯性.因此,单纯性头晕、眩晕患者,卒中的可能性小.
加拿大著名医生、被称为“现代医学之父”的William Osler医生有一句话,与大家共勉： “假如你认真听病人,他们会告诉你诊断.”
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1、中华肺部疾病杂志
2、中华疾病控制杂志
3、临床心身疾病杂志