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缴费年限政策需合理设计
缴费基数、缴费费率和缴费年限是城镇职工基本医疗保险制度的关键参数,对医保基金的平稳运行和医保制度的可持续发展具有重要影响.其中,缴费年限政策特别是最低缴费年限的确定和缴费年限的计算方法在制度实际运行中存在着一定的争议,影响着制度的公平性与可及性.笔者基于职工医保缴费年限政策的实施现状,分析其实施过程中的问题,提出完善政策的相关建议.
缴费年限是待遇享受的
约束机制
1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第六条规定“退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费”,这表明职工退休后不再缴纳医疗保险费,但可以享受基本医保待遇.与此同时,该制度规定退休人员医疗费用报销比例高于在职职工.虽然个人不再缴费,但其个人账户仍然保留,且个人账户的规模要比在职时更大.不难想象,随着我国人口老龄化进程加快,按照当前的缴费年限政策持续实施,实际缴费人数将相对减少而享受医保待遇人数相对增多,将会给医保基金带来巨大财务压力.
《社会保险法》第二十七条规定“参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇”,这表明退休不再缴费是有前提条件的,即累计缴费达到国家规定年限且按照法定退休年龄退休的参保职工才可不予缴费.职工医保将最低缴费年限作为计算医疗保险待遇的重要依据,是待遇享受资格的约束机制,确保参保人员有足够的缴费年限,有助于医保基金的平稳运行及医保制度的公平发展.如果未依法缴费者与缴费者之间医保待遇同等,就会造成同代之间的医保不公平；退休人员缴费不足,进而影响医保基金的运转,从而造成代际之间的不公平.
《社会保险法》虽然设置了最低缴费年限,但没有对基本医疗保险具体的缴费年限作出规定.鉴于各地经济发展水平不同,人社部《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》第七条第一款规定“社会保险法第二十七条规定的退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行.”纵观各地现行的医疗保险缴费年限政策,一般都明确规定20—30年的累计缴费年限,即“男性参保人员累计缴费年限应当不少于25—30年,女性参保人员累计缴费年限应当不少于20—25年,达到或超过最低缴费年限的参保人员退休后方可享受医疗保险待遇.”另外,各统筹区域对视同缴费年限的认定有所差别,部分统筹区域规定只要个人满足一定的条件就可将视同缴费年限累加到最低缴费年限中,但是部分地区规定累计缴费年限中视同缴费年限的最高限额,甚至也有个别统筹地区出于医保现收现付的特点不设定视同缴费年限.总之,缴费年限政策实施至今,在保障医保基金平稳运行、促进医保制度可持续发展等方面起到了重要作用,但是制度在实际运行中仍出现诸多问题,导致医保行政诉讼频发.
政策设计弊端
最低缴费年限区域差别大导致公平性降低.由于各地经济发展水平不同,在医保最低缴费年限规定上差异较大.从同一省份各地区来看,2016年1月1日前,内蒙古自治区不同统筹区之间缴费年限最高为25年,最低为10年,差异较大.从不同省份之间来看差异也较大,山东威海市基本医疗保险的最低缴费年限（含视同缴费年限）为男满25年、女满20年；陕西省西安市为男满30年、女满25年.不同地区缴费年限不一致不仅会阻碍地区间劳动力的自由流动,而且会导致医保制度的公平性降低.
视同缴费年限政策设计不尽合理.《社会保险法》中对视同缴费年限政策并无明确规定,当前各统筹区域实施的医保视同缴费年限政策是引入职工养老保险的相关规定.各统筹地区将基本医保制度建立之前的工龄作为视同缴费年限是有条件的.例如威海规定,只有自1999年5月起连续缴纳医疗保险费或虽未连续缴纳但补齐所欠缴医疗保险费的,其1999年5月以前符合国家规定的工龄才可视同医疗保险缴费年限,与实际缴费（含补缴）年限合并计算.视同缴费年限一般允许累计计入缴费年限,累计年限一般时间较长,主要为了防止参保过程中的机会主义行为.
此外,各地因历史、经济状况不一致导致统筹基金的结余存在地区不平衡性,从而在制定具体的视同缴费年限政策上存在差异.因为参保者对医保基金的实际贡献度是通过实际缴费年限体现的,部分地区在计算视同缴费年限时规定了最高限额,从而保证待遇享受者有实际缴费年限.例如江苏规定,退休人员视同缴费年限最长为男15年、女10年,职工必须具有实际缴费情形,且实际缴费年限在10年以上（含10年）.然而社会保险以互助共济为原则,因此再将实际贡献作为退休人员享受待遇的门槛不尽合理.
累计缴费年限的计算方法不尽科学.当前,职工医保累计缴费年限计算方法有两种：第一种是连续缴费年限累计,指从职工达到退休年龄开始从后倒推连续参保的年限,如果不足最低年限规定,应补足缴费至最低年限；第二种是中断参保缴费年限累计,不论累计缴费年限是否达到最低缴费年限,现行政策都要求补缴中断期间的医疗保险费,然后将此前的缴费年限连续计算,如果仍未达到最低缴费年限,则参保人应补足至最低缴费年限,然后享受待遇.
第二种缴费年限计算方式当前存在较大争议.计算缴费年限时应当使用累计年限（包括连续缴费的参保者及非自愿失业中断缴费的参保者）,但是当前政策执行过程中不分人群,而是统一将“累计缴费年限”转变为“连续累计缴费年限”,这种缴费年限计算方式对非自愿失业者是不合理的,因为这种计算方式完全忽略了其对统筹区医保基金的贡献程度.
需激励参保积极性
设定缴费年限政策并不是限制参保者权利,而是为了更好地保障其权利,科学的缴费年限政策可以保障医保基金平稳运行和医保制度的可持续发展,从而激励参保者的参保积极性.鉴于此,完善职工基本医保缴费年限政策,笔者建议：
统一最低缴费年限,并与退休政策保持动态平衡.基本医疗保险制度是为了鼓励个人持续参保促进医保基金代际平衡而设计的,随着老龄化进程不断加快,医保缴费年限动态延长将是未来发展趋势.医保缴费年限延长多少、如何科学延长？这是未来制定医保政策需要考虑的重要问题.建议最低缴费年限政策与退休政策保持动态平衡,依据退休政策的调整及时调整缴费年限政策,形成不同区域、不同行业、不同人群渐进式有差别的最低缴费年限政策.此外,我国各地区自然条件和社会条件差异较大,因此最低缴费年限应在调研基础上,采取精算方法,将人口预期寿命以及疾病谱的变化等因素考虑进去平衡设计.设置统一的最低缴费年限政策,有利于增强制度的公平性,促进劳动力的自由流动,推动经济社会发展.
强化政府责任,完善医保多方筹资机制.医疗保险中视同缴费年限规定是引入养老保险的相关规定,其本质是为了解决医保制度建立前所留下的历史欠账.各统筹区考虑到医保制度现收现付的特点,加之医保基金结余差别较大,所以根据自身特点在退休人员享受待遇时候设置一定“门槛”,从区域自身的角度来说是合理的,因为社会保险的本质是就是互助共济,即参保者享受待遇权利的前提是履行一定的缴费义务.但是从参保者的角度来说是不合理的,制度缺失的责任主体是国家而非个人,按照在职的缴费基数来补缴医疗保险,不免造成退休人员的养老负担过重.
因此国家应考虑优化当前医保筹资机制,出台相关规定,取消各地区不同的视同缴费门槛,统一设定养老保险视同缴费年限与医疗保险的转换比例,其余部分由国家财政补贴给地方.例如,可以规定养老保险视同缴费年限与医疗保险的转换比例为50%,某职工累计缴费年限达到规定年限,其中含视同缴费年限为10年,按照50%的比例转换为医保视同缴费年限5年,其余5年的缴费应由国家财政补贴.国家应主动承担起制度的历史遗留责任,这不仅会在一定程度上减轻统筹区域的基金压力,而且会提高参保者对制度的满意度,促进制度的可持续发展.
细分人群,做好制度间的转移接续,促使缴费年限计算科学化.当前医保在计算缴费年限时不分人群,而是统一将“累计缴费年限”转变为“连续累计缴费年限”来计算,这在一定程度是不科学的也是不公平的.因此,细分人群是未来保证缴费年限计算科学化的前提.首先,对于在职职工来说,退休享受医保待遇的前提是满足最低缴费年限且退休前一直处于连续缴费状态.其次,对于因非自愿失业而中断参保者来说,缴费年限应该累计计算.当然这里涉及如何认定失业类型的问题,因此制度设计过程中还要与失业保险保持动态平衡.最后,对于失业期间参加城乡居民医保者或者城乡居民转入城镇职工医保者,应做好制度间缴费年限的转移接续.例如,可以规定,参加5年城居保或新农合可转换为1年或1.5年的城镇职工医保的缴费年限.通过设定不同医保制度间缴费年限转换比例,不仅可以有效促进制度间的转移接续,也可以增加城乡居民参加城镇职工医保的积极性.
作者单位：西北大学公共管理学院
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