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医院延续性护理的应用现状
王霞林芳庞媛媛
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.04.007
随着医学技术的发展,各学科急症治疗技术日趋成熟,但急性期后患者反复再入院已引起专家的关注.急性期后处于慢性恢复阶段患者,因缺乏专业性指导,导致再发疾病风险增高.心血管、呼吸、脑等系统慢性期疾病病情复杂,出院后又因各种危险因素（如心理因素,不良的生活习惯,不能按时服药,血压血糖控制不达标,体重控制不理想等）均可导致疾病复发［1］.因此出院后治疗和护理的连续性和协调性越来越受重视,延续性护理的开展备受关注.目前,国外对延续性护理研究与应用基本处于成熟阶段,我国的延续性护理起步较晚,尚未成熟.本文主要对患者延续性护理实施现状进行综述,以期为后续研究提供依据.
1延续性护理的起源和概念
延续性护理的概念最早起源于1947年美国宾夕法尼亚大学护理学院,在一次研究报告中提出伴随着患者从医院或其他医疗机构转移到家庭或社区时,他们所接受的治疗和护理也应该不间断的同步转移到家庭或社区.2003年,美国老年病协会将延续性护理定义为：延续护理是指通过一系列的行动设计,以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协调性与延续性的照护.延续性护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式［2］.延续性护理属于整体护理分支及在院期间护理的延伸,使出院患者能在住院治疗后的恢复中得到持续的卫生保健,充分认识到生理、心理、社会因素对疾病的影响,通过正确应用药物、定期复诊、适度运动、改变不良的生活习惯等延缓疾病的进一步发展,提高生存率［3］.
2延续性护理准备阶段
2.1了解患者需求,评估患者现状当出院患者的健康需求不能得到满足时,会出现多种并发症、自理功能缺陷、认知减退、情感问题、健康行为低下等不良的后果,满意率降低,再住院率增高.因此出院前应真实的了解患者的需求,为延续性护理做准备有着重要意义.了解患者的基本情况、生活自理度、对疾病的认知、心理情绪反应、家庭经济、社会支持系统等,对患者的延续性护理要求各有侧重,会使随后的延续性护理更加有效,并且减少再入院率.
2.2制订出院计划制订出院计划提高了延续性护理安全性及持续性,在了解患者需求和现状的基础上确定运动、用药、液体、饮食等行为目标,提供个性化健康教育［4］.为保证延续性护理实施的安全性和持续性计划要完整到每日的护理.同时为确保新的健康机构对出院患者有所衔接,出院计划中还应包括患者在院治疗方案、主要实验室数据、主要护理计划等保证有效的医疗沟通及后续医疗.制订出院计划不仅满足护理的需要,而且也满足了患者的愿望,制定出院计划缩短了住院时间及降低再住院率［5］.
3延续性护理实施阶段
3.1延续性护理执行者-以护士为主导的多学科综合团队延续性护理的执行者贯穿于延续性护理的全过程.护士对患者身心方面的延续性护理有着独特的贡献.为保证延续性护理的安全性和持续性,延续性护理要求有一支多学科跨专业合作团队,团队应是建立在医院的基础上,在医院内能及时发现需要延续性护理的患者,比较容易查找病案记录,为延续性护理提供了基础.延续性护理执行者是延续性护理实施的重要因素.执行者应具有丰富的临床经验、有效的处理解决复杂问题、了解患者的细节、随时满足患者的需要、与其他健康资源系统之间建立良好的关系.国外延续性护理是由护士领导的一支多学科的综合团队共同开展医护工作［6］.在延续性护理中应加强医疗机构各部门和学科间合作,与社区工作者保持联系,并且需要家庭及社会的支持,以激发患者健康行为的形成,提高健康状况与改善生活质量.
3.2延续性护理模式现阶段国外的延续性护理主要有两大模式,其一为初级卫生保健领域的延续性护理；其二为从急性期治疗所在的医院转出的延续性护理.初级卫生保健领域的延续性护理主要包括两种模式,即引导式护理模式和评估与照顾长者的老年资源模式.引导式护理模式将经过慢性病保健培训的注册护士(GCN)整合到初级卫生保健系统中,向50～60岁患有多种疾病的老年人提供慢性病综合服务.评估与照顾长者的老年资源模式针对低收入的老年人以及初级卫生保健工作者建立［7］.老年资源模式支持小组与跨学科团队共同为患者制定个性化护理计划,并与患者的初级保健医师见面,讨论并修改其医疗护理计划,由支持小组为患者提供医疗护理.从急性期治疗所在的医院转出的延续性护理主要包括延续性护理干预模式和APN延续性护理模式.延续性护理干预模式认为患者及其家属是存在于不同医疗服务机构之间的一条唯一、共同的线,而向患者提供技能和方法,能够使他们在转移时更积极地发挥自己的作用,以应对各种问题,因此,该干预模式是通过一系列的安排,使患者及家属做好自我护理的准备以及与健康服务提供者之间的协调.APN延续性护理模式由高级实践护士(advanced practice nurse,APN)为主导的延续性护理模式.其服务的主要对象是因各种内外科疾病住院治疗而后返回家中修养的慢性病患者.通过制定合理的出院计划及出院后随访计划,使患者在出院后能够得到适当的护理服务.以医院为基础的APN对老年心力衰竭患者实施延续性护理,在医院给予评估,出院后给予3个月随访.APN通过与医师共同合作,及时调整用药和其他治疗,确保正确的信息传递；在症状的管理方面不仅指示患者和家属对早期症状的识别,同时教会他们合理使用利尿剂以备有效的应对病情变化；通过延续性护理干预方案的实施,在干预的最后阶段,APN提供给患者、家属、医师以及其他相关人员目标实施情况、未解决的问题以及建议.研究结果显示对照组在患者出院后6~12个月内再入院率及医疗费用均降低［8］.在我国香港Chow等［4］通过护士引导的个案管理模式对腹膜透析患者生活质量提高的有效性进行了研究.由护理个案经理出院前给予个性化健康教育,出院后个案经理持续电话随访6周,评估患者状态给予一些建议.在随访中,如果不能通过电话解决患者的需求,个案经理还可将患者提供给社区护士要求家访；提供给肾脏诊所或病房要求随访；提供给肾病医师做进一步评估、诊断、治疗；提供给急诊室紧急治疗.结果显示干预组腹膜透析患者具有较好的身体及心理状态,能够很好的应对工作或日常生活中的问题,能够将控制症状和提高生活质量作为长期护理的目标,对于延缓疾病的进展具有十分重要的作用.借鉴相关延续性护理模式可使延续性护理实施更加标准化、规范化,提高患者自我照护能力,改善预后.
3.3延续性护理实施内容延续性护理需要有科学的随访内容,随访内容是延续性护理的关键,直接影响到心肌梗死患者的预后效果［8］.加拿大安大略省注册护士协会2014年延续性护理指南提出应教会患者疾病健康行为的自我管理,提升他们自我照护的信念.健康行为教育无论采用正式或非正式的形式,要考虑到适合患者的年龄,并且包含身体、情感、社会三方面的内容.教育质量的高低决定着患者是否愿意接受延续性护理.延续性护理应以患者为中心的原则,要考虑到家庭和家属的需求.将所教内容每日常规化练习,不断重复强化,并给予一些书面材料能取得很好的学习效果,但太多的知识和信息对患者来说是无效的［9］.护士教会患者评估自己的身体状态；监测异常体征并及时处理；寻求医疗帮助；掌握饮食和治疗策略患者将获得更好的自我照护能力［10］.
3.4家庭和社会支持的重要性家庭在延续性护理中举足轻重,延续性护理的实施效果还依靠患者及家属应对疾病的能力、经济及受教育的程度等因素.出院后,给予患者和家庭成员有效的健康指导和方法,可以降低再住院率,提升满意度.患者及家属对解决延续性护理问题发挥着重要作用.同伴支持是社会支持的一种形式,有很大的潜力.他们有相关的医疗知识和经验,相似的年龄、性别、住所、文化、社会状态等特征,给予患者常规有效的引导,减少社会、情感孤立、增强了归属感.缓解了因护士人员不足、时间不充分等不利因素而影响出院后延续性护理.Lamantia等［10］将同伴支持应用于心脏病出院后患者,从饮食、运动、药物、压力转换、控烟戒烟五个维度进行研究,结果显示试验组转换压力方面比对照组显著提高,对照组在饮食、运动、吸烟减少方面明显降低,认为同伴支持在心脏病患者长期遵医行为方面有着重要作用.
4延续性护理的效果评价
有效的延续性护理能提高患者治疗的依从性,促进患者行为的转变,增强患者自我管理能力,最终达到提高患者生活质量、改善预后的目的.但目前对出院后患者延续性护理的实施效果并没有统一的评价工具,临床常通过患者的客观身体指标改善情况来评价延续性护理实施的有效性.李天鸿［11］在急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗延续性护理干预评价中,收集观察期间研究对象的心血管不良事件的数量（心绞痛,恶性心律失常,心力衰竭,再入院人数）,平均心功能情况（killip分级）,左室射血分数（LVEF）作为评价延续性护理效果的指标.此外,患者自我效能的提高也常被用来评价延续性护理的实施效果.自我效能指的是人们对自己行动的控制或主导,在一定程度上反映患者对抗疾病的信心［12］.高水平的自我效能显示患者能更好的管理自我行为［13］,高水平的自我管理行为和自我效能可改善心脏、肺、脑等慢性疾病患者的健康状态,减少再入院率.
5小结
出院患者延续性护理在我国尚处于初步探索阶段,对于延续性护理对象、方法、内容以及医务人员上门访视所涉及的规章制度等相关规范都需要不断借鉴国外经验［14］.国外的延续性护理模式是由护士领导的一支多学科的综合团队共同开展医护工作,我国因人口基数庞大、医疗咨询有限等原因,还不能大规模的做到这点.同时,医院和社区的双向转诊制度不完善,医保体制不健全,使护理工作在开展过程中存在着很多困难和挑战［15］.但是通过延续性护理能及时发现并解决出院后的健康问题,加强医患沟通,有效减少患者不良情绪,提高患者自我效能和自我行为管理能力,减少疾病再发生率,对患者康复具有至关重要的作用,值得进一步探索研究.
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（收稿日期：2017-09-20）
（本文编辑崔兰英）
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