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新医改背景下病案信息的应用和管理
李佳勣
（运城市中心医院病案室 山西运城 044000）
摘 要：在社会经济的发展进程中,民众对医疗服务的要求越来越高.病案信息是医院医疗服务中十分重要的部分,通过对病案信息的应用和管理,不仅可以提升民众对医院的信赖度,同时也会成为医院资源,成为医院不断提升医疗能力以及服务水平的依据,而且在发生医疗纠纷的时候,病案信息同样可以成为决定性的证据.本文主要对新医改背景下病案信息的管理与应用展开研究,为医院服务水平的进步提供借鉴.
关键词：新医改；病案信息；应用；管理
随着新医改的深入,医保、医药、医疗“三医联动”已经成为医院长远发展的趋势,而病案信息正是上述发展方向的基础.对于医院而言,病案信息是其进行医疗服务的信息基础,同时也是医院管理的重要依据.在信息管理系统的推行下,病案信息可以在医院的行政管理、临床诊治、医疗教学、学术研究等方方面面中发挥作用.而且通过对病案信息的应用管理,可以让患者对医疗服务有深刻的认识,从而加深患者对医院的信赖度,建立和谐的医患关系.这对于医院树立良好的社会形象有着重要的意义.
1病案信息管理概述
新医改强调医院应当结合自身实际条件,建立并严格执行病案信息管理制度,具体内容涵盖病案信息的收集、存储、整合、归类、分析、剔除、应用等.落实病案信息管理的主要目标是为医院在临床的诊治、医教、科研方面提供信息支持,同时也为医院的司、公共卫生、商业活动等方面提供有效的证据保障.
2加强病案信息管理
传统的病案管理往往是文书形式,具有工作量大,失误率高等问题,作为现代化的管理理念,病案信息管理是病案管理的全面升级,它有效地利用了信息化技术,提高了病案信息管理的效率.目前,大部分医院的病案信息管理与应用尚且处在起步,在具体落实过程中还有很多需要加强的事项.
2.1重视病案书写,提高病案质量
很多医务人员在书写病案时对自己的要求很低,认为只要书写无明显错误即可,在病案的书写格式、字迹等方面较为随意,从而使等病案信息的收集难度大大增加.因此,医院要加强医务人员对病案书写的重视程度,提高病案信息的质量.首先,要对实习或者刚参加工作的医务人员进行专业的岗前培训,让其学习规范的病案书写方法,养成良好的病案书写习惯.其次,对已经工作多年的医务人员要加以教育,让其不断改进,提高病案的书写质量,为病案信息管理提供可靠的基础.
2.2建立病案信息管理制度
医院想要加强病案信息管理必须建立规范的管理制度,只有如此方可保证病案信息在管理过程中,其真实性、时效性、保密性不会受到影响.病案信息管理制度涵盖：病案借阅、病案复印、病案书写、病案质量管理监控、岗位责任制度等方方面面,让病案信息管理做到有法可依.在落实时,病案管理人员要对每一份病案及时查收,同时对病案上的信息进行审核,如果发现问题要第一时间与病案书写人员联系.如果不存在问题,则要按照规定的要求,将病案信息录入、编码、整合、装订、归档,存储.整个病案管理过程要设立严格的监督机制,减少各个环节中可能出现的失误.
2.3提升病案管理人员的综合素质
现代化的病案信息管理是一项涉及到很多专业知识的工作,除了病案管理,疾病分类等工作知识外,还需要对基础医学、临床医学、流行病学、组织管理学、统计学、计算机技术和国家政策及法律法规等相关专业内容有所了解.所以,提升病案管理人员的综合素质是当前医院在进行病案信息管理中的重要事项,一方面要改善病案管理人员的管理意识,让其意识到病案信息管理的实用价值,令其自发学习,另一方面,要邀请专家学者,举办培训研修,为病案管理人员提供一个补充职业知识的平台,让其从中学习病案信息管理所需要到新知识,不断适应新医改的工作要求.
3病案信息的应用
病案信息的管理主要是病案信息的开发应用而服务.在新医改背景下,病案信息作为重要的社会资源具有很大的开发价值.
3.1医院行政管理
医院的行政管理和病案信息具有相辅相成的作用.良好的行政管理可以提供优质的病案信息,而有价值的病案信息同样有利于指导医院做出正确的管理决策.对于医院管理而言,病案作为原信息资源严谨地记录着医院不同阶段的医疗能力、技术水平以及在诊治疑难杂症时的经验教训,它不仅仅是一种档案资料,更是一种知识.医院管理层可以根据前来门诊的人数变化、住院病种的变化、住院时间的变化、床位的使用率、医疗消费的增减、患者满意度等病案信息开对医院的经营现状进行分析,从而实现对医院自身的监督和纠正,提高医院管理工作的效率.
3.2医疗服务
病案信息的主要内容往往是患者的医疗信息,医院可以对病案信息进行整合,进而了解到医院每个科室的医疗服务表现,而且对相应医务人员的能力做出准确的评价,这样有利于医院认识自身的医疗服务水平.并且通过对病案中医疗信息进行分析,可以令医院有针对的改善医疗服务中的薄弱环节,提高医院的医疗服务质量.
3.3学术研究
病案信息可以作为医院开展学术研究的基础资料.因为病案信息往往是对临床患者医疗信息的记录分析,具有真实性,所在医院在进行科研活动时,可以对病案信息所构成的案例进行分析、比对,增强研究结构的说服力和真实性.同时病案资料包含患者性别、年龄、地区、职业、疾病等信息,可以为临床流行病学研究提供疾病的分布、发病率、死亡率等数据支撑,为卫生行政部门提供疾病预防、监测信息
3.4医教活动
在对实习医师或者刚参加工作的医务人员进行培训教学时,可以让新人研究病案信息,增加其对疾病症状、诊治方法等知识的认识.因为病案信息具有独特性,没有一种疾病的临床表现是完全相同,不同的体质、不同的年龄对疾病的反映不同.通过病案信息进行医教活动,可以补充新人所欠缺的经验知识.
3.5医疗付款凭证
在新医改背景下,越来越多的患者会通过参加基本医疗保险或者商业保险来减轻看病的经济负担.病案信息是一份医疗档案,它详细地记录着患者在医院的医疗经历以及付款情况.
急性呼吸窘迫的症状.通过治疗能提高液体管理效率,降低机体液体负荷,使血流动力学稳定.缓解腹腔内压力,对腹腔组织器官灌流加以改善,保持稳定的内环境.为营养支持提供便利,使患者生存率得到提高,减少并发症的出现.关于重症急性胰腺炎患者,开始连续血液净化治疗的时机,在当前很多研究当中,都倾向以,一旦确诊即早期开始治疗.
研究表明,PCT和脓毒症、感染等具有较好的相关性,因而在临床上,可用于重症感染的诊断、分层、治疗监测、预后评估等方面,都是较为理想的指标之一,特别是对于全身炎性反应综合征,全身性感染等,诊断价值均较为理想.相关研究证实,PCT是重症急性胰腺炎患者一种敏感、特异的血清学标志物,对于重症急性胰腺炎是否合并感染,病情严重程度,治疗效果和预后早期评估等方面,都可发挥重要的作用.本文研究表明,治疗后,治疗后,观察组患者治疗总有效率为94.44%,高于对照组患者的72.22%（P＜0.05）.治疗前后,两组患者各项指标均无显著差异（P＞0.05）；治疗后,观察组患者AMS,PCT,IL-6水平均低于对照组患者（P＜0.05）.通过早期采取连续血液净化治疗,能够使患者AMS、PCT、IL-6等水平显著下降,血液滤过膜能够吸附一定的内毒素,减少血液中的毒素水平,降低PCT的产生,并利用吸附对流作用,将部分PCT清除.另外,连续血液净化治疗能够帮助患者改善氧合情况,将炎性介质清除,缓解肺部炎性反应.对毛细血管通透性加以改善,减轻肺间质水肿,提高肺部换气功能,降低肺循环压力.另外,使用低温超滤液可以减少集体耗氧量,避免对肺部造成较大损伤.
综上所述,在重症急性胰腺炎的临床治疗当中,在常规治疗的基础上,采取连续血液净化治疗的方法,能够进一步改善患者各项指标,取得更为理想的治疗效果.
参考文献：
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