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超声引导在腹横肌平面阻滞术教学中的应用
【摘 要】可视化操作逐渐成为临床麻醉科医生必备的技能.在住院医师培训中应用超声引导进行腹横肌平面阻滞术教学,有效增强教学质量和学生学习兴趣,减少麻醉并发症的同时增强学生的操作自信心,为麻醉科临床教学开拓新思路.
【关键词】可视化；超声引导；腹横肌阻滞
腹横肌平面阻滞技术已经广泛应用于临床麻醉中,尤其适用于病情特殊难以接受全身麻醉及椎管内麻醉的下腹部手术患者,减少术中阿片类药物用量的同时能够缓解病人术后疼痛,是临床麻醉医师需掌握的操作技能[1].提高腹横肌平面阻滞术教学质量的关键点在于帮助低年资住院医师克服恐惧心理和充分了解腹部解剖结构.体表解剖定位法行腹横肌平面阻滞教学,主要依赖老师的理论知识和临床经验,达不到精准化的操作教学要求,学员技能提高缓慢且易发生穿刺并发症,加重学生对操作的恐惧感.近年来,随着精准麻醉概念的提出,可视化操作成为临床麻醉发展的必然趋势.本研究引入超声下腹横肌平面阻滞术对低年资住院医生进行培训,希望为神经阻滞的临床教学提供新思路.
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入武汉大学中南医院麻醉科低年资住院医师20 名,且未接触过腹横肌平面阻滞术（2016 年10 月-2018 年6 月）.随机分为A 组（超声定位组）和B 组（体表解剖定位组）.A 组的10 名低年资住院医师由1 名上级医师在超声引导下带教腹横肌平面阻滞术,总例数200 例；B 组的10 名低年资住院医师由1 名上级医师体表解剖定位下带教腹横肌平面阻滞术,总例数200 例.两组培训时间均为4 周.2 名上级医师均为经过统一带教培训的高年资副主任医师.穿刺对象为同期在我院行择期直肠癌根治术患者400 例（男228 例,女172 例）,年龄28 ～ 65 岁,体重指数18 ～ 28 ,ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级,排除穿刺部位感染,凝血机制严重障碍,局麻药过敏,局部解剖异常,拒绝神经阻滞等患者.
1.2 方法
所有患者均采用双侧肋缘下腹横肌平面阻滞和21G 神经阻滞针(231157—31E,宝雅医疗,德国).A 组采用超声（MAXX型,Sonosite 公司）进行解剖定位.患者取平卧位,活力碘消毒皮肤,耦合剂均匀涂抹于超声探头上,再用探头保护套套住探头,于肋缘下放置6 ～ 13MHz 的超声探头,直至针尖进入腹直肌与腹横肌之间的筋膜层（平面内法）,回抽无血后先缓慢注入l ml 药物确认针尖位置,可见筋膜层呈现梭形,然后每侧匀速注射0.375% 罗哌卡因20ml.B 组采用传统的体表解剖标志定位,首先确定髂嵴位置,沿髂嵴向后寻找,直到触及背阔肌的边缘,背阔肌的前方即是Petit 三角,然后于髂嵴上方、Petit 三角区域向头侧进针,两次明显突破感后,表示针已到达目标平面.穿刺针退出皮肤记为一次穿刺.三次穿刺未到达解剖位置则记录为穿刺失败,改为老师穿刺.分别记录两组一次穿刺成功率、穿刺总成功率及并发症（穿破腹膜、误伤肠管、血肿）发生率.
培训结束后,以问卷的方式对两组住院医师进行调查.记录并分析其对下腹部解剖结构掌握情况,教学满意度,操作信心及深入学习超声技术等情况.
1.3 统计学处理
采用SPSS 21.0 软件进行统计学处理,数据以均数&plun; 标准差表示.计数资料采用X2 检验,计量资料采用单因素方差分析,P<0.05 为差异有统计学意义.
2 结果
A 组和B 组学员一次穿刺成功率分别为53% 和19%,总成功率分别为81% 和45%.与B 组比较,A 组学员一次穿刺成功率和总成功率均明显增加（P<0.05）,并发症发生率明显减少（P<0.05,见表1）.与B 组学员比较,A 组学员使用超声能提高其对教学满意度,加深对下腹部解剖结构的理解,增加操作自信心,且能激发对超声引导可视化操作技术的学习兴趣（P<0.05,见表2）.
3 讨论
随着精准化医疗概念的提出,可视化技术在医学领域中得到了广泛应用[2].大量研究表明超声引导下行腹横肌平面阻滞定位清晰,阻滞效果完善且并发症发生率低[3].尽管超声引导的腹横肌平面阻滞技术有诸多优点,但此项技术并未常规应用于腹横肌平面阻滞教学中.我们将超声引入腹横肌平面阻滞术的教学后发现.第一,超声使教学过程更加形象与准确,能够提高学生的学习兴趣,同时使学生对下腹部解剖的理解更加准确,对学习内容记忆深刻,提高了教学效果和学习效率.第二,医患关系日趋紧张[4],由于腹横肌平面阻滞的并发症可能会带来医疗纠纷,带教老师对学生进行腹横肌平面阻滞操作有很大的顾虑.因为仅依赖常规的体表解剖学标志定位进行穿刺,老师在示教时,只能讲解解剖标志和操作体会,并不能准确的进行教学,导致学生技能提高缓慢.学生在操作时,带教老师无法确定穿刺针的位置,不能及时的对操作进行指导,严重影响教学效果.但当超声引入临床后,带教老师可以清楚地看到穿刺针的确切位置,能实时地提示学生进行调整方向,在效降低各种并发症的发生率的同时,能明显地缓解师生双方的压力,增加学生操作自信心,有利于学生们快速掌握腹横肌平面阻滞技术.第三,在临床教学过程中,与时俱进的掌握先进的医疗设备,是我们在教学与工作中不断完善自己的体现.通过将超声引入到腹横肌平面阻滞术教学中,我们发现,一方面,超声操作培训激发了学生对超声引导下的其他操作（外周神经阻滞,动静脉穿刺等）的学习热情；另一方面,也为学生克服苦难学习先进临床技术奠定了良好的基础.因此,采用超声引导下腹横肌平面阻滞术教学较传统的教学方法具有明显的优势.
在这次教学中我们也发现,超声引导下操作,需要学生将解剖理论知识与手中探头,超声图像三者有机的结合,在脑海中形成立体的影像.在培训开始阶段的教学中会出现很多困难,如学员不能准确理解超声图像和解剖结构的关系,增加操作时间.如果能在实践之前,采用模拟人进行操作培训,可明显提高培训效率,使之成为更加完善、高效及成熟的教学模式[5].可视化与精准化是临床麻醉发展的必然趋势.我们将超声应用到临床麻醉的教学中,对腹横肌平面阻滞术的教学起到了很好的效果.因此,只要我们不断的运用临床先进设备,总结经验并使之与教学相结合,必然能够不断的提高教学效果,培养出更优秀的麻醉科临床医生.
（通讯作者：张宗泽）
参考文献
[1] 窦青芳. 超声引导腹横肌平面阻滞辅助全身麻醉用于结直肠癌根治术临床观察[J]. 山东医药,2018(20):85-87.
[2] 黄飞, 卢榜裕. 微创外科- 外科学临床教学的新领域[J]. 微创医学,2008(02):p.167-169.
[3] 马若兰. 腹横筋膜阻滞在腹腔镜直肠癌低位前切除术后镇痛中的应用[J].中国微创外科杂志,2017(12):1064-1067,1082.
[4] 林秋云. 医疗纠纷问题及防范对策研究[J]. 特别健康,2018(18):291.
[ 5 ] S e k i g u c h i , H . , e t a l . , APrerotational, Simulation-BasedWorkshop Improves the Safety ofCentral Venous Catheter InsertionResults of a Succesul InternalMedicine House Staff TrainingProgram. Chest, 2011. 140(03):652-658.
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