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病案管理中存在的医患纠纷隐患和改进策略

摘要：当代社会医患纠纷事件发生率越来越高,范围也从个别地区逐渐扩大,事件严重程度越来越大,影响越来越为恶劣.为了改善这一情况,提高整体医疗水平,提升病案相关服务质量,规避以往因管理不当带去的隐患.病案管理主要涉及方面应当从病案书写质量、管理信息化、透明化、人性化以及安全化等五个方面着手分析,结合当代社会的发展情势制定靠谱可行的政策,保证医院病案管理人员具有足够的时间与精力对病案档案进行管理,同时保证病案信息的安全.

关键词：病案管理医患纠纷隐患改进策略

一、前言

近年来,医患纠纷事件层出不穷,事件发生频率越来越高,尤其是因为隐患纠纷而产生的暴力事件逐年上升,恶性医闹使得医患关系越来越紧张,给社会大众带来了十分严重的消极影响.因此,解决医患纠纷隐患已经成了当下要处理的重要问题之一.经过多方商讨得出结论,消除医患纠纷隐患要从提高医护人员服务质量,加强医患沟通方面入手处理问题,从现代化病案管理工作入手,积极处理和维护医患和谐关系.

二、病案管理中存在的隐患与改进策略

1.病案书写问题

通过文字客观记录患者的病情以及治疗方式即病案,反映患者临床诊断疗效的全过程,但是由于许多医师对病案的重视程度不高,在记录病案时不能够及时、准确的记录详细内容,严重影响了病案的书写质量.有部分医师在记录时会遗漏患者的既往史、家族遗传病史以及药物过敏史,不问诊或者写作“无异常”,更有甚者可能会将抢救记录填写得与病情及治疗方式,查房时病情分析不记录,与患者沟通少,从而导致患者对自己的病情严重程度或治疗方式知之甚少甚至一无所知,在需签字治疗时患者拒签或不配合治疗,给医患关系增添矛盾,因此规范病案书写十分重要.

因此解决这一隐患的主要方法就是重视病历书写质量,提高医师对病历书写的重视程度.病案质量是侧面体现医院医疗水平、工作态度、管理质量和业务能力的方式之一,制定规范合理的病案书写标准和完善的检查制度,保证病案书写的质量,如病案的记录时间要在规定时间内记录,保证病历记录的内容的完整性以及正确性,同时要对病历内容进行抽查,一旦发现需要修改的内容应当立即修改,降低甚至消除“天书”式病历的出现,提高病案的质量.

2.规范电子病案管理方案

随着科技的进步,现代医院病案管理中已经普及使用了电子病案管理,但是由于管理方案的缺失或是管理漏洞,电子拷贝现象十分严重,从而导致电子病案中出现张冠李戴的情况,如男性患者出现月经史、女性患者检查前列腺等错误.病案一旦出错,医患之间如果出现纠纷,就会导致医院给患者展示错漏百出的病历,降低患者对医院的信任程度,同时加剧了医患之间的矛盾,使原本可以简单解决的事情造成难以挽回的后果.

关于消除这一隐患的方案主要方式就是加强电子病案的录入管理,医院应当为电子病案的录入培养专业人员.首先,医师每天的工作量非常大,缺乏充足的时间撰写病历,因此导致病历质量参差不齐,医院可以适当地做出一些政策减轻医师的负担,如由进修人员、实习生和刚入职的住院医生经过专业培训后负责撰写电子病历；其次,提高撰写人员的责任心与效率,将电子病历的撰写的准确度与操作人员的绩效挂钩,由带教医师负责批改,提高病性；最后,规范电子病案的管理制度,如定期抽查病案内容,引用新技术管理病案信息,提高电子病案的信息储存量,在保证病案信息安全的前提下减少提取病案的手续,减轻医师负担,为医师减轻负担.

3.增加医患沟通

据研究调查显示,很多医患纠纷发生的原因很大一部分是因为医患之间缺少交流,如知情同意书告知草率,由于我国医院病案处理的方式相对于国外而言还是比较落后的,对病案的管理应用不够直观清晰,难以准确掌握病例的重点,医师与患者之间的沟通交流仅限于检查与结果,对于治疗过程患者了解程度不够,在治疗过程中缺乏对病案的重视,没有能够及时、准确的与患者以及患者家属签署各种知情同意书,一旦治疗效果与预期不符,极容易将医患之间的摩擦扩大；同时,若是在诊治过程中发生意外事故,难以取得患者以及患者家属的理解,从而引发医疗纠纷.

因此加强病案管理人性化制度势在必行,对外公开病案管理制度.例如在患者入院时给患者发放相关制度条例,叮嘱患者仔细阅读相关条例说明,充分配合医院病案管理制度,提高患者与医院之间互相理解程度,增强患者对医院的信任度,特别叮嘱患者如果有需要复印病理需要带齐的材料,为患者提供人性化的服务.同时,在病案信息安全性得到保证的前提下增强病案的透明度,将治疗过程透明化,增强医患之间的沟通与交流,医师为患者诊疗的过程中详细记录每一项信息,保证病案的真实性与准确性,使患者以及患者家属了解诊疗过程,如果发生意外也能够最快速的获得患者与患者家属的理解.

4.建立病案管理数据库

在我国病案的利用率仍然处于一个较低的水平,受限于医疗体制,病案往往由患者就诊医院进行记录管理,许多患者在就诊过程中都表示出现过重复或不必要的治疗,不但增加了患者的医疗负担,同时浪费了不必要的医疗资源,给医患关系埋下隐患.

因此,想要改善这一点就有必要建立一个方便、安全的病案管理数据库,将患者的既往病史、病情详细记录,同时方便医师调取查阅,节省医疗资源,减少患者与医师在治疗过程中花费的时间,为医疗、科研以及教学提供数据支持.

三、结语

综上所述,病案管理是现代化医院医疗水平、工作态度、管理质量和业务能力的侧面体现,病案所蕴含的信息点具有重要意义,而病案的书写、电子档案、病案的透明化以及病案的保存都对医患关系有着至关重要的影响,想要处理好医患关系要从根本点入手,深入病案管理各个环节中,将有可能造成医患纠纷的隐患清除,使病案管理规范化、公开化、透明化、人性化以及安全化.病案管理制度要确切落实到每一点中,减少医患矛盾,缓解医患关系,使医患关系得以正常发展.

参考文献

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