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李为：骨科学科特色科学治疗股骨头坏死疾病
在党的十八大以后的五年来,我国的医疗卫生事业取得了优异成绩和快速发展.在我国医疗卫生事业迅猛发展的浪潮中,涌现出了众多学科带头人,他们以资深的临床经验、朴素严谨的工作态度、勇于创新的管理理念,为人民健康做出贡献.
纵观医疗卫生事业发展进程,我国骨科学随社会发展而日新月异,而股骨头坏死这一疾病自1888年被世界医学界首次认识至今,股骨头坏死已由少见病转变为多发病、常见病.尤其是激素的问世及其广泛应用以来,股骨头坏死的发病率逐渐上升,加之交通工具变革后变通事故的增多,人们生活方式的改变均使得该病患者数量剧增.
股骨头坏死可发生于任何年龄但以31～60岁最多,无性别差异,股骨头坏死严重影响患者的生活质量和劳动能力,若治疗不及时,还可导致终身残疾,给患者的家庭和社会带来沉重的心理和经济负担,引起了国内外专业人士的广泛关注.
北京积水潭医院矫形骨科主任医师李为教授长期致力于骨科学专业,主要从事关节外科的手术治疗,如关节镜,关节截骨及人工全髋和全膝关节置换等手术,在国内较早地开展了复杂髋关节疾病的关节置换,高屈曲度全膝关节置换,人工跖趾关节置换和全踝关节置换手术,在骨科疾病临床治疗方面积累了丰富的经验.曾在2012年度、2013年度和2014年度连续3年荣登TOP10DR“中国名医百强榜”,并且同时担任新加坡医院骨科顾问医师,亚洲创伤骨科学会(AADO)委员,国际外固定与骨重建联盟中国组委员（CSICEF&BR）等职,多次参加在美国、英国、法国、加拿大、意大利、瑞士、奥地利、荷兰、日本、新加坡、韩国、中国台湾和香港地区举办的骨科学术会议,并作大会发言.为此,本期我们对中国医师协会骨科医师分会关节外科专家工作委员会委员、北京积水潭医院矫形骨科主任医师李为教授进行了专访.
记者：近年来,股骨头坏死疾病的发病率呈现上升的趋势,严重威胁着人类健康,给诸多患者带来无限的痛苦,给患者的家庭和社会带来沉重的心理和经济负担.李教授一直从事关节外科的手术治疗,特别是在骨科疾病临床治疗方面积累了丰富经验,在诊断救治方面走在全国前列.那么,请您为我们简单地介绍一下股骨关头坏死这一疾病,以及它的的危害性？
李为教授：股骨头坏死现在是骨科比较常见也是比较难治的疾病.据统计,我国目前所需要治疗的股骨头坏死大概在500万到700万,每年新发病大概在15万到30多万.如果不采取适当的治疗,大概会有80%的股骨头坏死,在一至四年内进展为股骨头塌陷.实际上,股骨头坏死治疗就是为了防止股骨头塌陷的,并没有根治的方法.因为一旦股骨头塌陷,就要在一两年内需要做人工关节置换手术.大家也知道,虽然我们现在做人工关节置换手术也很多,但是人工关节是有它本身的寿命,现在目前最好的人工关节寿命也只有25年左右的寿命.对于一些年轻的病患,可能这一生要做几次的手术.所以说,股骨头坏死给患者带来了很大的痛苦,给我们的家庭和社会带来很大的经济负担.我们目前还是呼吁大家要早期诊断、早期治疗,以此来防止或者延缓股骨头坏死发展成为股骨头塌陷.
记者：据统计,股骨头坏死可发生于任何年龄,但以31～60岁最多,且无性别差异.据相关资料显示：2010年全世界患此病者约3000万人,我国约有500万人.请您简单阐述一下,近年来,我国股骨头坏死疾病的发病情况？为何它的发病率会高于其他国家？
李为教授：如今,随着风湿病、血液病、潜水病、烧伤等疾患的增加,加之激素类药的广泛应用,骨关节病空前增长,股骨头坏死也屡见不鲜.这种疾病发病率的区域性变化很大,亚洲国家多于欧美国家,因为亚洲国家包括临近的日本、韩国、蒙古国家等,大量饮用白酒的国家发病率很高；从地区来看,北方多于南方,比如说新疆、东北、内蒙等大量喝白酒的地方,这些城市饮酒率较高；从性别上划分,男性多于女性；从年龄上划分,中年居多,因为他们事业发展了、社交场合较多、出门开车交通事故增多.当然,并不是所有喝酒的人都有股骨头坏死,只能说和这个因素有关.其实,其发病原因并不明确,现在只能归纳一些有关的发病因素.至于中国的发病率为什么高于其它国家,因为激素应用在中国的概率要高于其它国家.国外用激素是很慎重的,而我们国家比较广泛,甚至有些地方到了滥用激素的地步.
记者：请问李教授,是何种原因所导致的股骨头坏死,以及为什么会有“重男轻女”这样的说法？
李为教授：股骨头坏死是由多种原因造成的,如股骨头局部血液循环的障碍,骨细胞缺血坏死,造成骨小梁断裂,进而造成股骨头塌陷.1888年,世界医学界首次认证这个股骨头坏死疾病.这一疾病发病率越来越高的原因还是激素的问世,当激素广泛应用后,股骨头坏死的发病率也逐渐上升了；另一个是人们生活方式的改变,交通方便了,交通伤引发髋部骨折；再就是社交场合的增加,没有节制的大量饮酒或者酗酒,也会造成股骨头坏死.其分别为三大因素：第一大因素,激素的广泛应用或者说滥用,比如说有些地区无论什么病都用激素治疗；第二大因素,交通伤,交通事故引发的一些髋部的骨折也容易引起股骨头坏死；第三大因素,饮酒,这就是为什么男性病居多的原因.
从我国的社会框架来看,现在30岁到50岁的男性是社会的主力,他们在日常生活中的饮酒和驾车交际要高于女性,因此遭遇交通事故,以及过量饮酒的机会要高于女性.所以会有“重男轻女”的说法,特别要指出的是,现在社会上人们常说的先天性股骨头坏死这样的说法,其实是错误的,其实所指的就是髋关节骨关节炎.
记者：据了解,股骨头坏死致残率极高,给患者的家庭和社会带来沉重的经济负担.李教授长期致力于骨科学方面的科学研究及临床治疗,凭借您多年从医经验,请您谈一谈我们应该如何科学有效预防股骨头坏死疾病的发生,以此来降低它的发病率和如何科学用药才能不影响股骨头？
李为教授：对如何降低发病率这一问题,大家应该通过了解造成股骨头坏死的原因,进行有效的预防.第一,激素的应用,需要在医疗上加以控制,有些疾病是必须要用激素的,比如说肾病、血小板减少症,但是不能滥用；第二,减少交通上的伤害.开车或坐车系安全带,控制饮酒,有过分饮酒习惯的地区应加以改进；第三,患者自身注意.如果发现髋部疼痛,尽早去正规医院或专科医院进行诊治,不能迷信巫医、秘方等之类的说法.
在如何科学用药方面,实际上很难回答,因为目前股骨头坏死是没有特效药的.很多药品打着治疗股骨头坏死的旗号,实际上是不存在的.我们现在所有的任何药只是延缓股骨头坏死的进展,防止股骨头塌陷,并不能达到治愈的效果.药物治疗股骨头坏死,从药理治疗的理论基础来讲,有骨内高压及静脉淤滞学说,骨质疏松及负重学说,骨细胞脂肪变性坏死学说,微血管损伤学说.但是目前为止,对于股骨头坏死的发病机制,还没有一个完整的科学论证和解释,其治疗也就受到很大影响.所以,一些秘方说专治、根治股骨头坏死,实际上绝大部分都是骗人的.
有一个很好的例子就可以说明：一所房子要塌了,我们拿根柱子来支撑,能支撑多久？我们不知道,一旦塌陷,我们就要换新房了.早期股骨头坏死的治疗,需要用一些抗凝,抗骨吸收和促进骨细胞生长的药物.避免负重,通过柱双拐来缓解对髋关节的压力,还有高频电磁场和体外震波的物理治疗等.但是,这些治疗都是在缓解症状,并不能治愈.作为我们骨科医生来说,目前比较认可的还是手术治疗.要谈到手术治疗必定要说到股骨头坏死的分期,一期、二期属于早期,到三期、四期股骨头就已经塌陷了,保守治疗效果就不明显了,只能进行全髋关节手术置换.所以,早期治疗至关重要,早期的治疗我们有钻孔减压,植骨和钽棒植入.钻孔减压,植骨术是把股骨头坏死部分取出来,再从自己身上取些骨质放进去,或者说取别人的骨质（异体骨）放进去将其支撑起来.这个手术的成功率在50～60%；另一个比较好的方法叫多孔钽棒植入（一种叫金属骨小梁“钽金属”的金属）,它可以使人体骨组织很好地长入钽棒空隙中,使骨骼和钽棒浑然一体,对将要塌陷的股骨头具有良好的支撑作用.
在日本有一种比较流行的股骨头坏死早期的手术——股骨近端截骨手术,国内很少做.这种手术就是把股骨头坏死部分从负重区移开,让正常的骨软骨面承担髋关节的负重功能,因为此手术时间较长、技术复杂,而且还会影响到后期的人工关节置换,所以,国内很少开展.非常遗憾的是,有好多患者到了股骨头坏死的晚期,想做关节置换手术都不行,因为长期服用一些不明成分的药物,已造成肾功能或肝功能衰竭,无法再承担手术.所以,一旦出现症状,一定要去正规医院找专科医生诊治.现在髋关节置换手术越来越多,在美国髋关节的置换术大约在50万,中国来说20万左右,但是美国才3亿人口,而我国14亿人口,从比例上来看,我们国家将来的关节置换手术将会越来越多,超过美国.但现在咱们老百姓对关节置换的认识不足,应该改变这种观念.从材料上来讲,陶瓷关节的寿命在25年左右,如果是一个年老的患者做了这种手术,基本上一次手术就解决了.但是,好的材料需要好的技术,在我们积水潭医院,人工髋关节的置换术每年在1000余例左右,患者年龄也越来越年轻化.现在年轻人理念也在发生改变,有一些20岁左右的患者就接受置换手术了,因为他们要结婚、工作,融入社会,对自身的要求越来越高.这种情况也就激励和要求我们医院的假体材料必须越来越好,手术技术越来越高.我们医院使用关节假体有进口和国产两种,整个手术下来5～6万左右,对于一般人来说还是能承受的.
记者：据了解,关节置换手术是治疗股骨头坏死行之有效的方法之一,我们知道,您多年来一直致力于此方面的研究,请您介绍一下此项治疗技术和这方面的具体情况.在手术治疗后是否会容易引起并发症？在愈后的康复方面,应该如何达到最好的效果？以及患者在健康预防方面的建议？
李为教授：只要是手术就有并发症的可能,但随着假体材料工艺的改进,医生手术技术的提高,并发症的发病率会越来越低.人工关节置换手术的成功率在我们医院极高（95%以上）.当然也有一些患者会有并发症,出现疼痛、感染、假体松动等.疼痛是人体对手术创伤的生理反应,在术后的康复过程会逐渐减轻；感染被认为是关节置换手术的灾难性并发症；假体的松动大多与手术技术和假体材料有关.所以做这个手术就需要注意三个要素：一是患者自身的免疫力；二是医生的技术；三是选用适合自身的假体材料.即使手术技术很先进了,中国的关节置换手术量和国外相比仍然很低.最主要的原因还是我们国人不愿意做手术,并不是最主要的影响因素,理念才是最重要的因素.我国大部分患者怕做完手术之后会伴随各种并发症,所以有大部分患者相信保守治疗.对于早期股骨头坏死疾病的手术大概在一两万左右,而且还是微创,完全在可承受的范围内.有些老百姓受传统意识影响,说动手术就动了元气,对身体不好,都希望吃药解决问题.在术后的康复治疗方面,以前的国产材料,无论是工艺还是材料质量都是很粗糙.置入假体后会有不合适、不匹配,容易出现松动等问题,三五年之后就需要翻修,这是老百姓最担心的问题.但近年来,假体材料无论进口还是国产,都是最好的材质,大大解决了这种担忧.随着材料和工艺技术的改进,我们可以告诉患者,对于材料和技术的担心可以减少了.现在这种手术我们院内大概一年要做1000多例,术后疗效很好,提高了患者的生活质量.
比如有一个最好的例子就说明了这一点,我们有一个患者是很严重的股骨头坏死,行走和活动困难,小孙子到处跑,她总是追不上,照顾不了他.后来她找我做了这种髋关节置换手术.半年之后找我来复查,她整个人的精神面貌就很不一样了,变年轻了.我就问她,孙子带的怎么样？她告诉我她已经不带孩子了.现在就是来看看我,然后准备到日本、韩国去旅游了.从这个故事大家就能感受到她的生活质量明显提高了,以前她是家门都不出的农村老太太,这种手术不仅让她走出了家门,还走出了国门.人工关节置换手术不仅假体材料和技术很重要,术后康复也是不容忽视.术后我们都会要求患者定期复查的,比如说三个月、半年、一年、两年、三年,这样连续3年的定期复查.在复查中,我们会告诉患者在当下的阶段需要做什么,注意什么,应该做哪些运动,不能做哪些运动等等.比如说患者,做完手术以后,三个月前的复查,我们就会提醒患者不要盘腿,这样容易造成关节脱位等等一些术后的注意事项.所以定期复查对患者来说是至关重要.而且目前国内股骨头坏死的治疗,只能保证患者恢复到正常生活状态,减少病痛,所以对于病变部位的保养和维护是必须的.
对于股骨头坏死在疾病预防方面：首先从饮食上做到,不过量饮酒,戒掉酗酒的坏毛病,如果一个人每天喝白酒超过半斤,几年之内就会发生股骨头坏死,酒精是股骨头坏死的原因,所以戒酒对保养股骨头很重要.不吃激素类药物,切勿不听医嘱自作主张,滥用激素类药物.食用新鲜蔬菜和水果,多晒太阳,加强钙的摄入量.
其次,注意髋关节防寒保暖、避免摔伤、扭伤及暴力撞击,避免外伤,预防创伤引发股骨头坏死的源头是注意对髋关节的保护,尽量避免髋关节外伤出现；发生脱位、扭伤等情况应及时应对治疗,及早的恢复股骨头的正常血运,降低股骨头坏死的发生率,加强运动,利用传统的保健养身,例如气功养身术等.适当的骑车锻炼和游泳可对髋关节功能和活动有所帮助,防止肌肉萎缩.
第三,治疗原发疾病：皮肤病、血红蛋白疾病、高雪氏病、胰腺疾病、高尿酸血症、动脉硬化、镰状细胞病、结缔组织疾病、脂蛋白异常、柯兴氏病、静脉源性疾患、铁中毒、糖尿病、支气管哮喘病、骨软化、白血病、血友病等疾病都因影响到股骨头的血循环,从而引发股骨头坏死.预防股骨头坏死应从控制激素的摄入量出发,另外,降低原发病的发病率.
记者：股骨头坏死是一种多病理机制导致的股骨头局部血运不良而出现的严重后果,是骨科领域常见的难治疾病.在股骨头坏死早期,如果能及时发现并给予有效的治疗,可以阻断病程的进展,缓解患者痛苦,并延迟或者避免因股骨头塌陷所致人工髋关节置换术.据了解,多空钽棒植入治疗早期股骨头坏死具有很好的效果,请您为我们简单介绍一下这项多空钽棒植入技术,其手术治疗方法和治疗情况？
李为教授：股骨头坏死是一种多病理机制导致的股骨头局部血运不良而出现的严重后果,是骨科领域常见的难治疾病.在股骨头坏死早期,如果能及时发现并给予有效的治疗,可以阻断病程的进展,缓解患者痛苦,并延迟或者避免因股骨头塌陷所致人工髋关节置换术对于早期股骨头坏死,手术保髋治疗的方法一直是研究的热点,传统的代表性保留手术方法有髓芯减压术、带血管蒂游离腓骨移植术及非血管化腓骨移植术,均因手术技术、并发症等原因,疗效都不很理想.多孔钽金属棒植入术是在这几项技术的基础上发展形成的,钽棒的研制与临床应用,为行保留股骨头手术提供了新的思路和方法.目前对于该术式的早期疗效比较肯定,但是缺乏中远期的随访,2008年5月至2011年5月,我科使用多孔钽金属棒治疗青壮年早期股骨头坏死患者104例（135髋）,其中远期的随访,取得了良好效果.
多孔钽金属棒植入术,其手术方法是采用连续硬膜外麻醉,仰卧于牵引床上.1.定位：在G型臂影像监视下确定导针皮肤进针点,以小粗隆稍上方水平线与股骨外侧皮质的交点为外侧骨皮质进针点,即骨皮质由厚到薄的交界点；2.插入导针：以进针点与坏死区中心连线确定导针位置,朝股骨头坏死区域的中心钻入导针,直至正位与蛙位片上导针位于坏死区关节面下<5 mm 处；3.扩髓并髓芯减压：以皮肤进针点为中心做一3cm左右纵行切口,以组织剪顺导针逐层分离筋膜、肌层至骨膜,以套筒保护导针周围软组织,然后沿导针在透视导引下逐步扩大骨隧道至10 mm,拔出导针,去除隧道中骨屑,用带角度刮匙行坏死骨及肉芽组织刮除（送病理检查）；4.测深：使用假体试模测量假体长度,避免假体尾端突出外侧骨皮质外,磨损邻近软组织,测深攻丝；5.植入钽棒：当坏死区的空腔范围大于多孔钽金属棒所能支撑的面积时,使用同种异体骨打压填充,选用合适的假体安装T型手柄,保持与钉道方向一致顺时针旋入多孔钽金属棒,透视确认其进入至软骨下5 mm,逐层缝合切口.术后常规预防性使用抗生素,14 d 拆线.术后禁止负重4周,后开始扶双拐部分负重,12周内逐渐过渡到完全负重.
根据股骨头坏死所处的分期不同,其治疗选择可分为：非手术治疗、保留性手术以及关节置换手术.传统的治疗股骨头坏死的保留关节手术包括髓芯减压、带血管骨移植、经粗隆旋转截骨等.这些治疗方法在临床上均取得了一定的疗效,但也同时都具有一定的局限性.正是在这样的背景下Michael Christie设计并发明了多孔钽金属的重建棒（简称钽棒） .其治疗原理是：能为股骨头及软骨下骨板提供安全而有效的力学支撑,从而易于软骨下骨修复和塑形,为骨爬行替代修复骨坏死创造一定条件；多孔钽孔隙率高,术后骨长入明显,且材制表面和骨的摩擦系数高,固定后有利于髋关节早期稳定；钽棒植入能促进人体新生骨与血管的长入,进而阻止或延缓骨坏死的进展.钽棒在设计时就考虑了异物感染的并发症,Schildhauer等通过体外培养金葡萄球菌和表皮葡萄球菌研究钽棒对细菌的黏附性,试验发葡萄球菌对纯钽的黏附显著低于其他金属内植物,而表皮葡萄球菌的黏附性则大致相似.因此,钽棒具有良好的安全性.
多孔钽金属棒治疗股骨头坏死适用于ARCOⅠ期、Ⅱ期的患者,其手术时间短,单切口,可微创,与其他保髋手术比较手术风险和并发症少.患者高龄、慢性系统性疾病、术前准备不足、对股骨头坏死程度、范围及部位的评估不足等会导致钽棒置入术较高的失败率.我们的研究结果显示在严格掌握手术治疗适应症,术前完善的手术计划,术中精准的操作,术后规范的康复治疗前提下,其中远期疗效结果令人鼓舞.
记者：长久以来,对于先进技术的应用,积水潭医院不断吸收了国内外近年来对骨科学研究的最新成果,以更有效地促进医疗卫生事业的发展.作为北京积水潭医院矫形骨科主任医师,您同时又是国内外医学领域知名的治疗股骨头坏死专家之一,请您具体介绍一下股骨头坏死治疗在骨科方面的发展情况及潜在优势.
李为教授：随着人们对疾病认识的提高,老百姓生活质量的改善,相信这种疾病会得到相应的控制.包括我们医生的一些宣传、对患者教育.而且现在我觉得对患者的疾病教育是很重要的.比如说1996年我去新加坡进行学术交流时,看到新加坡患者在挂号的等候时,就会拿到一些疾病的宣传册,通过这些宣传册来了解自身疾病的情况,这样既能便于在医生询问疾病时有一定方向感,而且还能增加自身的防范意识.我们国家的患者在这方面就很匮乏,由于对于自己的疾病了解不足,在回答医生问题的时候,总会出现答非所问以及误解医生,严重的,还可能造成病患纠纷等问题.所以,我们国内在这方面是需要借鉴改进,这样不仅有助于患者对自身疾病增强了解和预防,而且在找医生就诊的时候,就会提醒个别医生少开一些有激素的药物,以及对于医生的问题也能针对性的回答、能够明确地说出自己的病痛等等.我们医生也能在不同的患者身上发现不同的问题,从而研究出不同的影响因素,以此来研究出病因,更好地治疗.
在国内股骨头坏死疾病的研究方面我们是优势的,我们有丰富的病源和临床经验以及医生的勤奋和努力.现在亚洲和欧美经济水平在接近,但欧美这种病少,就说明生活方式的不同也可能引发疾病.现在我们也有很多研究项目都在医疗的探索阶段.
记者：综上所谈,不难看出,您对我国现代骨科学的未来发展寄予了无限期冀.最后,请您结合多年的临床工作,以及研究经验,详谈一下我国在骨科疾病治疗方面,特别是针对股骨头坏死的治疗,还应寻求怎样的研究发展方向.
李为教授：现在我们也有很多研究项目都在医疗的探索阶段,现在股骨头坏死在中国的发病率比较高,中国很多家大型的医院都在进行临床的研究,试验的研究.试验上的研究主要是找原因,临床上的研究找治疗方法,这些方面研究非常多,但是还不够成熟.但是我相信在不久的将来,早期股骨头坏死的治疗会有很大的突破和改进.因为现在我们国家在医院方面的投入都很大,所以我们也十分有信心能够在股骨头治疗方面取得新的成果,比如改进我们现在的人工关节置换手术,以及严格进行分期治疗等.
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