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高血压性脑出血
二十多年前的一天,我接诊了一位名叫老孟的病人.病人中度昏迷,右肢瘫痪,身上还沾有一些呕吐物的痕迹.老孟是北京某大学的高才生,由于一些原因,和家人失去了联系.独自生活的老孟生活很艰苦,常感头痛、头晕、失眠,血压也很高,但却从未接受过正经治疗.二十多年后,一次偶然的机会老孟找到了失散多年的女儿.由于过度高兴,老孟在与朋友喝酒聊天的过程中突然晕倒,尿失禁,昏迷不醒人事,当时血压240/130mmHg.经过医院的专业检查,诊断为脑出血.
此病例告诉我们,高血压的病人并不只是在生气、紧张时会发生脑出血.同样,过度的欢喜、兴奋也是会发病的.高血压性脑出血常发年龄段为50 ～ 70 岁左右,男性略多,春冬季易发,通常在活动和情绪激动时发病,出血前多无预兆,半数患者出现头痛剧烈,呕吐,出血后血压明显升高,临床症状常在数分钟至数小时达到高峰,临床症状体征因出血部位及出血量不同而异,基底核、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；少数病例出现痫性发作,常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷.
高血压是脑出血的主要病因,约占90%.随着高血压发病人数的增多及年轻化,脑出血也有增多及向中青年人发展的趋势.因此,面对高血压病的防治决不可掉以轻心.每种病都有适应性,所谓高血压的适应性,就是指患者长期处在高血压的病情中,身体逐渐适应了高血压带来的不适感,以为病情已大有好转,但事实上血压还是很高,发生脑出血等并发症的危险性仍然存在.
脑内的动脉比身体其它器官中的动脉薄弱,缺乏肌肉及弹力纤维,在高血压的不断冲击下,管壁隆起形成细小的膨出（即动脉瘤）,主要分布在基底神经节和桥脑,少数见于大脑白质及小脑.当身体的血压骤然增高时,这些微动脉瘤就会破裂从而引发脑出血.脑出血发病急,主要表现为血压高、头痛头晕、恶心、呕吐及意识障碍.脑出血最多发的部位是“内囊”,内囊是大脑皮层与脑干、脊髓联系的神经纤维通过的一个部位的名称,位于基底神经节与丘脑之间.内囊出血表现为“三偏症”,即对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍,右侧偏瘫的病人常伴有失语.小脑出血表现为颅压高,头痛剧烈,并伴有平衡障碍等小脑体征.脑干出血一般较重,昏迷较深,可有高热及去脑强直或吞咽困难及反呛等症状.
大脑出血超过30ml、小脑出血超过10ml 时,应考虑手术治疗,目前普遍应用的治疗方法是“硬通道穿刺术”,疗效好且损伤轻.后期的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能等,具体方法如下：
1. 一般应卧床休息2 ～ 4 周,保持安静,避免情绪激动和血压升高.严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征,注意瞳孔变化和意识改变.
2. 保持呼吸道通畅,清理呼吸道分泌物或吸入物,必要时及时行气管插管或切开术.有意识障碍、消化道出血者禁食24 ～ 48 小时,必要时应排空胃内容物.
3. 调整血糖.血糖过高或过低者,应及时纠正,维持血糖水平在6mmol/L ～ 9mmol/L之间.
4. 明显头痛、过度烦躁不安者,可酌情适当给予镇静止痛剂.
5. 降低颅内压.脑出血后脑水肿约在48 小时达到高峰,维持3 ～ 5 天后逐渐消退,可持续2 ～ 3 周或更长.脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素.积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节.
6. 一般来说,病情危重致颅内压过高出现脑疝,内科保守治疗效果不佳时,应及时进行外科手术治疗.
7. 康复治疗.脑出血后,只要患者的生命体征平稳、病情不再进展,宜尽早进行康复治疗.早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能,提高生活质量有益.
（编辑 冀青艳）
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