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1例纵隔淋巴结结核合并食管瘘患者的护理体会

摘要：目的：探讨积极的护理干预在患者康复中的作用,旨在促进纵隔淋巴结结核合并食管瘘患者的临床治愈率,提高生活质量.方法：对我科收治的1例纵隔淋巴结结核合并食管瘘患者给予积极抗结核及营养支持治疗、辅助一系列护理措施,通过影像、胃镜检查观察病灶的吸收情况,评价护理效果.结果：1例纵隔淋巴结结核合并食管瘘患者经过积极治疗,辅助以全面、系统护理后,病灶范围逐渐缩小,直至愈合,成功拔除营养管,患者康复出院.结论：积极的综合护理干预可促使纵隔淋巴结结核合并食管瘘患者病情好转,减少并发症,缩短住院日期,有益于患者康复.

关键词：纵膈淋巴结结核,食管瘘,护理

纵隔淋巴结结核是常见的结核病表现,但是纵隔淋巴结结核侵蚀食道合并食道瘘临床少见,其治疗与护理比单纯纵隔淋巴结核要更为复杂,本人在工作中遇到一例纵隔淋巴结食道瘘的患者,护理体会如下.

1 患者一般状况及病史

患者男性,63岁,于2016年11中旬初无明显诱因出现咳嗽,发热等表现,发热以午后为主,最高体温达39℃左右,无明显咳痰、咯血、呼吸困难等.在当地医院给予抗感染治疗10余天未见明显效果,经肺部CT检查发现肺部阴影,考虑“肿瘤可能”嘱其观察,3月后复查.2017年2月初出现进食后胸痛,经胸部CT、气管镜、胃镜、痰结核菌检测等各项检查后确诊“肺结核、纵隔淋巴结结核、淋巴结食管瘘”,收住入院治疗.

入院时患者精神、食欲较好,睡眠尚可,神志清楚,大小便正常,咳嗽,痰少,入院测体温36.8℃、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压129/84mmHg.心肺及腹部无明显异常体征.

2 治疗

治疗方案：静脉及胃管注入抗结核药物治疗,方案为异烟肼0.4/日,利福平0.45/日,吡嗪酰胺1.5/日,乙胺丁醇0.75/日；行空肠营养管鼻饲进流食及营养支持治疗；预防性保肝对症等治疗.

3.护理

3.1空肠营养管的护理

淋巴结食道瘘患者进食易使食物通过瘘口进入肺内引起吸入性肺炎,因此患者需要置入空肠营养管进食及药物.使用空肠营养管时注意妥善固定导管,随时观察鼻导管的位置,测量外露长度,防止鼻导管移位、滑脱.进营养液或药物时,患者取半卧位或将头部抬高30°,减少返流.每次输注营养液或注入药物结束后用60ml温开水冲管一次,防止管腔堵塞.告知病人及家属勿牵拉导管,翻身或起床活动时动作易轻柔,防止脱管.

3.2 营养支持每日晨起取0.3-0.5g食盐溶于150ml温开水中（温度约37-42℃）,缓慢推注,起到补充钠盐和清洁肠道的作用.评估患者的营养状况,根据评估结果计算营养素的补充量.将所需营养量采用间隙喂养方式缓慢推注或滴注,具体方法为：整蛋肠内营养粉5勺,蛋白肽粉1-2袋（10-20g）溶于250ml水中滴注,减轻患者仅用肠内营养液而导症状致的恶心、胃部不适等症状.食物为常规饮食品种,如鸡蛋、骨头汤、鸡汤、各类蔬菜、水果、面条等,将其搅拌成无渣或少渣流食,缓慢推注,每日5-6次,每次约200-250ml.推注及滴注速度由慢到快,以患者能耐受为佳,同时观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道症状.各种营养液的温度以37-40℃为宜.营养液每次现用现配,操作前清洗双手,每日更换输液器和注射器,污染时随时更换.营养液的滴注速度由慢到快,开始是30-40ml/h,能耐受时逐渐递增.

3.3 药物治疗纵隔淋巴结结核合并食管瘘,主要以治疗结核为主,随着结核病灶的控制,食管瘘会逐渐愈合.本病例使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氧氟沙星联合治疗,并辅助保肝治疗.为了使患者接受全程、规范治疗,住院期间在护士督导下服药,同时为患者讲解按时服药,坚持服药的重要性,鼓励患者按要求完成治疗,防止产生耐药性.患者使用空肠营养管,除静脉给药外,口服药需护理人员研碎用温水溶解后由空肠管注入,注药前后用30-50ml温水冲管.异烟肼可引起周围神经炎,如四肢麻木,蚁走感等；利福平可使泪液、尿液等分泌物呈橘[1],要提前告知患者,嘱其勿紧张.定时检测肝肾功能,发现异常及时报告医生.

3.4心理护理结核病具有传染性,病程长,患者长期使用空肠管易产生自卑、恐惧等心理问题,长期不良情绪影响结核病的治愈.护士应主动了解病人的心理状态,为患者讲解疾病相关知识,告知其结核病可防可治,减轻心理负担,树立战胜疾病的信心.同时做好家属工作,关心支持患者.结核病病人心理护理的关键是调节好病人情绪,实施积极的心理干预,帮助病人做到情绪上的自我节制.

3.5生活指导疾病活动期以卧床休息为主,病情稳定后可适当进行体育锻炼,但以感觉不累为前提,可选择气功、保健功、太极拳等项目进行锻炼,平时要注意防寒保暖,预防感冒.做好消毒隔离工作,病人咳嗽、打喷嚏,高声说话时不能直接面向他人,可用纸巾或手帕捂住口鼻；不随地吐痰,有痰液时可吐在纸上,或将痰液吐于含氯消毒液的痰杯中.病人所用食具应与他人分开,用后煮沸消毒；被褥、书籍可在日光下爆嗮,以达到消毒的目的.病室定时开窗通风或每日用紫外线消毒1-2次,每次30分钟.

4.结果

患者经过规范治疗,给予药物、营养、管路等一系列护理干预措施后,复查胃镜显示结核病灶逐渐缩小至愈合,食管瘘口愈合,空肠造瘘管成功拔除,患者可自行进食,于2017年7月5日患者康复出院.

5.讨论

纵隔淋巴结食道瘘是纵隔淋巴结核少见的并发症,患者易出现胸痛、进食困难、反复肺部感染等问题.诊断明确后,不仅需要强有力的抗结核治疗,全面精心的护理至关重要.空肠营养管的护理、患者每天营养的足量供给、药物的顺利给入都影响患者的预后.本例患者经过合理的治疗方案、精心的护理取得了良好的效果.充分显示了经过积极的综合护理干预可加快纵膈淋巴结结核合并食管瘘患者病情好转,减少并发症,缩短住院日期,有益于患者康复.

参考文献：

［1］叶任高,陆再英等,内科学[M],第6版.北京：人民卫生出版社,2007,39-56.

［2］尤黎明.内科护理学[M],第5版.北京：人民卫生出版社,2002,50-60.

［3］廖理粤吴华等,纵隔淋巴结结核引起支气管食管瘘一例及文献复习[J],中华结核与呼吸杂志,2013,36,11,829-831.

［4］曹毅,白玉君等,食管结核合并食管支气管瘘1例[J],临床荟萃,2006,21,10,743-743.

作者简历：张芸香,山西省太原市第四人民医院结核性脑膜炎菌阴结核科,副主任护师.

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