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执药师的春天来了吗？
【编者按】
截止到2015年12月底,考取资格的执业药师人数已近65万；截止到2016年10月31日,全国注册执业药师人数达到了328,208人.其中注册在社会药店和医疗机构的执业药师占全部注册执业药师的88.2%.
执业药师日益走红了,执业药师证挂靠也开始严打了,执业药师这个原本并不怎么受人注目的职业也开始走入大众视线,是否盼来了春天？
■执药：人数多了,规矩也多了
规范出台势在必行
截止到2015年12月底,考取资格的执业药师人数已近65万；截止到2016年10月31日,全国注册执业药师人数达到了328208人.其中注册在社会药店和医疗机构的执业药师占全部注册执业药师的88.2%.随着我国执业药师队伍的不断壮大,承担药学服务的责任日益显现,因此,制定国家层面的执业药师业务规范,成为我国执业药师管理工作面临一项重要任务.
而2016年是国家实施“十三五”规划的开局之年,为更好地贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》以及《国务院关于促进医药产业健康发展的指导意见》提出的“加强药学队伍建设,提升执业药师服务能力,促进安全合理用药”等相关规定,国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心联合中国药学会等机构,修订并完善规范.
据悉,规范修订工作重点新增了“药物治疗管理”部分的内容,同时将“用药咨询”、“药物警戒”和“健康教育”分别调整为“用药指导”、“药物不良反应监测”与“健康宣教”,强调执业药师在慢性疾病管理中的作用和角色,规范社会药房慢病管理的服务,为社会药房配合基层医疗机构做好慢性疾病患者的用药做好技术指导.规范试行了近一年,在业内产生较好的影响,基本起到了增强执业药师和执业单位自律意识的作用.
已经进入临床服务
在“医药分开”改革的大背景下,药师的作用已经越来越被凸显.
北京朝阳医院精准用药专家门诊于去年6月29日正式启动.门诊由朝阳医院总药剂师刘丽宏带队,每次的半日门诊患者数量控制在七八个患者.三名临床药师在诊室外的候诊区询问患者疾病和用药史并记录.每名前来就诊的患者还会在一周之内接到精准用药门诊的随访电话,随访内容包括用药情况、血压、心率等基本信息,如果发现患者用药需要调整,药师在随访过程中给予建议,解答患者用药困惑.
刘丽宏强调,该门诊还在全国范围内率先开展了基因导向的个体化用药服务,药师从药物代谢酶、受体和药物作用靶点多基因联合的角度,进行检测和诊断药物治疗的相关基因,并综合考虑患者基因型、身体状况与疾病进展等方面因素后,为患者制订个体化用药方案.北京朝阳医院共有六位药师拥有临床背景,以前学医,后来学药,拥有医师执照和处方权.
改革之后,在公立医院当中,药品从过去的赢利点变成了成本,因此医院便有了合理用药的动力.为了指导医生合理用药,朝阳医院为次均费用和药占比设立了指标,完成任务的医生每月可以额外收入3000到5000元,完不成则会倒扣1800到3000元.改革后,朝阳医院药占比由过去的53%降低到35%.这样的成绩,很大程度上得益于药剂师的努力.据朝阳医院执行院长陈勇介绍,希望通过药剂师的指导,使临床医生合理用药成为现实,达到降低药占比和次均费用的作用.
北京朝阳医院理事长、党委书记封国生透露,经过三年“医药分开”试点,来北京朝阳医院就诊的患者看病花费和次均药费有大幅度下降,同时,门诊药占比从改革之前的55%下降到35%以内.在此基础上,年底前,朝阳医院还将上线“电子眼”——合理用药管理软件,实现前置处方审核（先审方、后发药）.医生在电脑上开出处方,一点击提交,软件即刻进行审核,通过审核的处方,才会进入下一个交费、取药环节没有通过审核的处方,无法缴费,更不可能被患者取走.
执业药师责任重大
目前我国每年至少有250万人因药物不良反应而入院,其中死亡可达19.2万人.世卫组织统计数据也显示,有1/3的病人死于不合理用药,而不是疾病本身.随着精准医疗概念的普及,在药师指导下,符合患者个性化特点的精准用药,能够提升治疗效果,同时有效规避不合理用药带来的风险.
国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心顾问康震指出,医改不应忽视药师队伍的作用.从安全用药角度来看,药师必须从管理药品质量和单纯的处方调剂角色,转向管理患者用药安全、监护患者用药过程的角色.这一角色的转换,需要药师的职责从买卖药品转向服务患者.
他说,医生每天需要接诊大量的患者,其问诊时间非常有限,给用药带来很多的风险.而药师通过提供咨询指导服务和药学监护服务,可以有效地对药物治疗进行管理,以提高患者疾病的治疗质量,减少患者出现不该发生的不良反应和降低医疗的整体费用.近日,国务院印发《国务院关于加强个人诚信体系建设的指导意见》,要求加强个人诚信体系建设,其中就提到了正日益走红的职业——执业药师.而据了解,现在多个省市均已出台严打“药师”的措施,将被拉入“黑名单”中.
责任越大,管控也越严
“执业药师有风险吗？”在网络上的一些提问网站或者药师论坛,经常可以看到有人如此向网友提问.而根据业内流出的一份各地执业药师一年挂靠金额表显示：费用为2万～2.6万元,其中北京1.2万元、上海1.2万～1.4万元.查阅该表格可发现,大多数省市挂靠费基本在1万~2万元之间.
文凭“含金量”如此之高,有钱可赚的情形下,风险到底高不高？回答是高.此前,广东省执业药师协会就曾发布关于注销多名执业药师注册证的通知.“执业药师挂靠已经蔚然成风,这与药店必须配备执业药师的新政有关.”一位业内人士称,《2016年上半年全国执业药师注册情况分析报告》显示,目前全国药店具有执业药师资格人员有20万人,而实际药店有40多万家,缺口至少达20万人.执业药师必须成为药店的“标准配备”,但20万缺口怎么办？寻找有执业药师证的人进行挂靠,借此蒙混过关.
而可能借赚钱的执业药师在哪里？答案是医院、药企.据国家卫计委2015年统计公报显示,我国总共有药师42.3万人,其中大多数都曾考过执业药师.实际上,截至2016年年底,全国通过执业药师资格考试的总人数已达80万人,所以一边在医院或者药企上班,一边将“分身”挂靠在药店赚钱,这就成了部分医药相关行业从业者的私下选择.
就在不久前,海南省食药监局发布通知,决定在药品经营企业内部建立“企业内部监督制度”,鼓励员工执业药师,一旦属实,最高奖励50万元.该通知内容显示,2016年9月30日,国家食药监总局通报了海南弘力医药有限公司,其质量管理部部长杨某（执业药师）不在岗,实为挂靠人员,要求撤销该企业的GSP证书.
“黑名单”制已出炉
国务院发文要加强执业药师的诚信体系建设,而实际上,目前全国已有十多个省对于执业药师开始加大检查力度,一旦发现,将被列入“黑名单”中.此前,山东省食药监局针对部分药品经营企业存在药师违规的情况,从网络、社保、实地核查入手,严把药师资质、、在岗关,杜绝药师空挂现象.被列入“黑名单”的执业药师,将面临取消当地担任药师、执业药师的资格；深圳则要求将存在行为的执业药师列入“黑名单”、并报告广东省执业药师注册中心收缴注销其执业药师注册证,对一年内累计三次不在岗的,一律纳入深圳市药品流通行业从业人员“黑名单”.
有业内人士称,随着打击力度加大,风险将越来越高.对于企业而言,招聘一个全职的执业药师容易,而一旦投机取巧选择挂靠模式,就面临可能被查处并撤销GSP证书的后果,而对个人而言,根据《药品管理法》规定,从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位,其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动.如果其挂靠的企业制售假药,其面临的处罚甚至是十年不能再从事本专业的工作,所以企业、个人未来或会谨慎对待挂靠交易.
“但对于很多药店而言,短时间内或难以招到执业药师,而且执业药师目前薪酬普遍较高,有的达到七八千元,对于有的经营不善的药店而言也是不小开销,所以仍不排除未来一段时间内,挂靠现象依然存在.”该业内人士表示.
■隐形痛点：药师处方权何时解禁？
医药分家、药占比下降、分级诊疗、远程医疗、两票制、医保支付调整……医改从医药工业、医药流通到诊断治疗各个环节都有关键词.药师处方权开禁,是淹没在医改大潮中的一朵小浪花,鲜少有人注意到.
冷板凳和香饽饽
实际上自2013开始,执业药师资格考试的报考人数和通过人数即有大幅攀升的趋势,医药流通企业和零售企业对执业药师的需求猛增.业界普遍认同是《药品经营质量管理规范》对此的驱策.该法要求,药品经营企业法定代表人或者企业负责人应当具备执业药师资格,企业应当按照国家有关规定配备执业药师,负责处方审核,指导合理用药.具体来看,药品批发企业要配备至少两名在职注册执业药师,零售药店也要求至少配备一名执业药师,单体药店要求必须为双药师（中西医）.
该政策迅速造成执业药师的人员缺口,流通企业和零售企业采取了鼓励政策,对员工提出了“带薪备考、报考补助、考过加薪”的办法,带动了执业药师报考人数的迅速攀升.同时也催生了相关培训机构掘金该市场,执业中西医师的培训教材和教考班火热.
事实上出现此种缺口也是必然,当前有44万多家零售药店,流通企业1万多家,而注册执业药师只有32万左右,缺口达10多万.相关部门注意到此种情况,也预留了过渡期,时间要求被延长至2020年.
目前全国平均每万人注册执业药师数为2.2人,“十三五”国家药品安全规划的标准是4人,尚存一倍增长空间；而依照国际药学联合会公布的82个国家每万人平均执业药师配备数6.2人的标准,缺口将会更大.
一方面是缺口大,另一方面,执业药师在医院体系和医药流通、经营企业所受的待遇天差地别.门诊药师长期坐冷板凳,患者对用药安全和用药禁忌并不十分重视,医院所设的药物咨询门诊并未利用起来,造成数起用药安全事件.相关调研也显示,患者往往只听从医师的建议,而不同医师所开药物之间常会存在用药冲突和服用禁忌,需要由药师统一把关.
此种情况之下,对医院门诊和零售药店的执业药师处方权又有了新的声音.从处方权的认定来说, 《处方管理办法》规定,处方指的是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书.也就是说,我国只有医师有开具处方的权力,药师还没有处方权.药师拥有的是处方的核对权力,但此权力往往在被简化为简单的浏览,药师只能“照方抓药”.
以安全用药、合理用药为目标,药师不应该只停留在拿什么单子开什么药的简单工作上,应该合理利用药师的药学知识,对诊疗药物提出相关的看法和意见,更进一步的,能够参与到病状诊断、提供用药建议以及拥有一定的处方处置权力.应该指出的是．药师处方权需在处方主体、处方模式和处方条件以及处方内容方面加以限制,对药师职业年限、职称等也应有相关要求.具体来看,药师处方权应该集中在轻微病、常见病、慢性病、复诊等简单案例上,并可考虑形成类似于OTC药物一样的“微处方”目录.
也来看看它山之石
此种做法并非打破医师药师之间原有分工上的平衡,而是为了更好地利用药物满足患者的诊疗和康复需求,提高用药安全和精确性,在零售等渠道增加微慢病用药的便利性.这种做法在国外也有先例.
其一是英国的“护士处方权”和“药师处方权”
此种探索始于1992年,当年英国国会通过《护士处方法》,将敷料、器械与少量处方药物的处方权赋予那些注册后的从业护士.在此之后,英国国民卫生制度一直没有停止对处方权改革的尝试；并于2006年开始培训药剂师,药剂师通过相关培训,在医生的监督指导下,进行系列认证过程,最终可获得除管制药之外大多数药物的处方权；2008开始,英国卫生部还明确提议让药师在卫生体系中发挥更大的作用,可以处理感冒、简单的胃病以及皮肤病等轻微病症.
其二是美国模式“协议处方”
根据美国的合作实践协议,药师与医生可协商开具某些处方,甚至在某些情况下,临床药学专家还可独立开药.美国的处方药师是由所在医疗机构颁发资格证书,授权提供药物治疗管理服务,但不同于英国药师的处方权.在英国,药师若获得补充处方人资格,将会得到所有二级医疗机构或初级医疗机构的认可.美国的一些药师长期在为病人开处方,作为提供药物治疗管理服务的部分工作内容,在与医生的关系和开拓服务等方面积累了不少经验.英国在制定药师开处方的法律时亦吸取了不少美国经验.
其三是加拿大有限处方模式
作为美国的近邻,加拿大药师处方权与美国也有很多相似之处.加拿大卫生部门规定,药师可经卫生部门批准获得一些慢性病的处方权.处方条件包括：慢病、已经接受过医师的治疗、病情稳定只需沿用药物治疗、处方需上传至医师审核.
各国对药师处方权获得的条件和开药的范围并不相同,最主要的原因还是出于各国的国情不同.拉通来看,英国为全民医保模式,护士、药师取得部分处方权最主要的目的是“医保控费”,美国和加拿大则是为了提高基层用药的便利性,以及对医疗资源起到一定程度的补充作用.
在“它山之石”引导之下,亦有部分声音呼唤我国给药师开闸处方权,拟借鉴协议处方和有限处方模式.提出该建议的理由是当前医药流通情况已较过去发生显著变化,尤其是互联网医疗、医药电商兴起,以及居动健康管理需求对医药流通和医药零售提出了更高的要求.
从药店的业务来说,此前销售品类以OTC为主,处方药只占到不到30%的比例,在医药分开大背景之下,医药不再限制处方外流,零售渠道销售的处方药势必会有大幅度的提升.这就要求药店对处方有更强的处理能力,除了药师数量和执业水平提升之外,有限处方权也能为其工作流程带来更多的自主权.
还应注意到的一个现象是,部分零售药店开始转型多元服务,以“药店+诊所”和“智慧药房”以及“健康服务点”作为目标,尤其是药诊店模式,通过在药店引入远程问诊设备以及网络医院接入条件可以在药店实现简单的首诊和复诊,这种模式既为药店带来流量增量,也带来了处方上的增量.以电子处方为主的处方增量需要药店能够有效承接,如果驻店药师拥有问诊能力和处方处置权,可与远程诊疗更好地配合,问诊、用药行为能够更好开展.
世界各地对药师处方权进行了积极尝试
以医改重头戏“分级诊疗”而言,医药零售门店覆盖率已经非常高,能够达到单店/3000人的标准,在城市中心区,药店几乎每两三公里就有数家,如果在此引入基层问诊功能,或可成为基层医疗的补充,可以有效缓解大医院的就诊压力.
其次就是医药电商,近年医药电商发展非常迅速,截止去年12月末,持有互联网药品交易许可证的企业达800多家,医药B2C交易规模达到200亿,并且还将以较快速度增长.但是目前医药电商也没有解决处方的问题,由于B2C医药电商是以实体药店作为资质基础,如果驻店药师获得部分处方权,对医药电商亦有较大的推动作用.
综上,从药师的职能上来说,起本质作用是帮助患者选择适当药物、弥补医师在药品知识和用药禁忌上的不足,同时控制用药之后的不良反应、对用药安全把关以及延伸到为患者制定合理的用药计划以达到精准治疗和控费的目的.但是在医改医药分开、处方外流、分级诊疗刺激之下,需要逐渐适应医药的新业态；并且随着互联网医疗的发展,需要有处方权的药师为轻微病、慢病治疗提出建议,所以药师应该在诊疗用药过程当中发挥更重要的作用,职权和职业要求之间应该对应起来.
来源：医学界、健康界
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