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于乐成：理性看待药物和草药引起的肝损伤

本刊记者：陈词

于乐成：医学博士、博士后、主任医师、教授,解放军八一医院全军肝病中心副主任.中华医学会肝病学分会药物性肝病学组副组长,全军感染病专业委员会青年委员会副主任委员．中国研究型医院感染病学分会委员,中国肝脏病学杂志联盟常务委员,《肝脏》杂志编委,《临床肝胆病杂志》特约审稿专家,《医学参考报肝脏学频道》编委.曾任中国援助赞比亚共和国第15批军医专家组组长、中国援助坦桑尼亚联合共和国第9批军医专家组组长.先后承担或参与中国博士后科学基金一等资助项目、国家自然科学基金资助项目、国家”十二五”重大科技专项、军队医药卫生项目等诸多课题的研究,发表各类专业论文110余篇,以主译、副主编及编委等身份参与编写专著近20部.

记者：很多人对药物性肝损伤的认识有很多误区,您能跟我们介绍一下这方面的内容吗？

于乐成教授：公众对药物性肝损伤的认识存在不少误区,概括起来主要表现为以下四个典型方面：

1、第一种误区认为药物既然是用来治病的,那么就不会导致肝损伤.这种观点错误在于把药物治疗疾病的作用和药物可能导致肝损伤混为一谈.其实,这是两个完全不同的概念.药物是一把双刀剑,它在治疗某种疾病的同时,可能也会或多或少对身体的某些器官造成损伤.药物性损伤涉及到很多器官,比如肝脏、心脏、肾脏、血管系统、大脑及听力等,其中药物性肝损伤是最为常见的药物不良反应.

2、第二种误区认为只要药品说明书上提及所用的药物可能会导致药物性肝损伤,这种药物就一定会对自己产生肝损伤,因而拒绝用药.该认识的错误在于以为这种药物对所有人都会导致肝损伤,而不论体质、体重、年龄、性别、剂量和疗程的差异.这也是一种极端认识,应予避免.

3、第三种误区认为只要药物说明书上没有标注存在肝毒性,这个药物就一定是安全的,不会导致肝损伤.实际上,许多药物的说明书往往主要是根据药物研制过程中和药物上市前的临床试验阶段所获得的数据而制定的,而临床试验所涉及的病例数量往往比较少,通常是数百例至数干例患者,远远不能反映其在庞大实际人群中的肝损伤等不良反应的发生情况.所以,各国各地区都注重药物上市后不良反应的监测,建立了药物不良反应监测网络.许多药物的肝损伤等不良反应,都是在上市后扩大应用人群而发现的,并成为给予黑框警示或退市的主要原因.因此,对于药品说明书中未标注肝毒性的药物,不能想当然地认为其一定没有肝毒性,而应在网络上检索一下有无关于这种药物肝毒性的病例报告.即使在网络上也没有检索到相关肝毒性报道,如果自己在药物应用过程中出现乏力、食欲减退、眼黄等异常反应,也应及时检查肝功能.

4、第四种误区认为中草药来源于天然植物,因而无毒.这又是一种想当然的错误认识.实际上,很多人都知道,自然界中很多植物是有毒的,比如毒蘑菇等.即使有些植物由于具有某些药用价值而被采制为中草药或保健品,但这些中草药或保健品的毒性也是应当给予充分警惕的,最典型的就是何首乌（主要引起肝细胞损伤）和土三七（可引起肝窦血管内皮等的损伤,导致肝窦阻塞综合征）等.因此,公众必须消除中草药天然无毒的错误观念.

记者：请问对于同一种药物,为什么有的人会产生肝毒性,而另一些人则不会产生肝毒性？

于乐成教授：不同的患者对同一种药物肝毒性的敏感性是不一样的,也就是说,有的患者会发生肝损伤,有的患者则不会发生.从临床观察和相关研究报道来看,患者对药物的肝毒性存在三种情况,即“耐受”、 “适应”和“敏感”.“耐受”就是说该药本身对肝脏虽然有潜在损害,但是患者肝脏对药物及其代谢产物的处理能力非常强,服用后对肝脏不会产生明显的损伤. ”适应“就是在服用药物后,可产生轻微损害,比如转氨酶会稍有升高,但不会处于一直升高的水平,而是在服用一定的疗程后,肝功能自行恢复正常,而不需要任何针对肝毒性的保肝治疗,因而也不需要停用相关药物. “敏感“就是指使用药物一段时间后,出现肝脏受损的相关症状、体征和／或实验室检查异常,比如食欲下降、皮肤发黄、转氨酶和／或胆红素升高、凝血功能下降等.如果不停药,肝功能就继续恶化：甚至即使停药,肝功能仍继续恶化.所以我们应当客观理性地去认识药物性肝损伤.

药物性肝损伤的这种个体差异,与以下几个方面有关.第一,宿主因素,包括年龄、性别等非遗传因素和药物代谢酶、药物转运蛋白及人类白细胞抗原( HLA)基因多态性等遗传因素的影响.第二,药物本身的因素,包括剂量、疗程、抗原性,作为半抗原与人体蛋白质形成抗原的能力等.第三,环境因素,例如喝酒、抽烟的人,发生药物性肝损伤的几率比其他人高.

记者：有认为目前许多文献和相关指南对中草药肝损伤的发病情况估计过于严重,您是怎么看待这个问题的？

于乐成教授：中草药可以引起药物性肝损伤,这一点已经越来越引起医疗界和卫生主管部门的重（文章至此）

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