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1例永存左上腔静脉患儿PICC置管的处理方法和护理
摘 要：目的 探讨PICC置管后发现永存左上腔静脉患儿的导管调整和安全护理.方法：分析1例经左侧颈外静脉置入PICC导管,尖端位于永存左上腔静脉的病例,总结当出现先天性血管畸形的情况,导管末端在异常位置时的处理及护理要点.结果患儿在使用该PICC导管输液期间无并发症发生,顺利完成治疗,出院当天安全拔管.结论 对置管后导管异位的准确判断及处理,加强永存左上腔静脉患者置管后护理,尽量减少并发症的发生,可保证永存左上腔静脉置管患儿的治疗安全.
关键词：PICC 永存左上腔
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是由外周静脉穿刺插管,尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[1].临床上,很多因素会导致导管异位,PLSVC是最常见的先天性静脉畸形,也称双上腔静脉,即左、右上腔静脉同时存在,即左上腔静脉残留[2],大部分患者表现为无症状及血流动力学的改变,难以在一般的体检及治疗检查中查出,因而通常在中心静脉置管的过程中,由于导管进入左上腔静脉而被发现.2016年我科出现1例置入PICC导管后尖端位于永存左上腔静脉的患儿,通过PICC 末端的确定及处理方法,并加强导管维护及异位相关病情观察,使患儿顺利完成住院期间的输液治疗.现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 患儿,男,6个月,诊断：肛门闭锁,结肠造口术后,肛门成型术后.术前需要输入静脉营养液治疗,遵医嘱行PICC置管术.根据患儿年龄及体重,选择1.9F型号的PICC导管.穿刺前评估患儿血管,由于患儿年龄小,且曾进行两次手术,常规置管部位（肘部静脉）极不明显,右颈部有曾中心静脉置管后的手术瘢痕且血管走向不直,而患儿在大声哭闹时左颈部颈外静脉显露明显[3],以其中点为穿刺点.体外测量导管长度：从预穿刺点至左侧胸锁关节再到右侧胸锁关节,再垂直至第三肋间的长度[4].导管预留长度15厘米,操作方法依据中华人民共和国卫生行业卫生标准的静脉治疗护理技术操作规范,采用双人配合法完成PICC置管操作全过程,操作过程顺利,置入10厘米,外露5厘米.
1.2 PICC 末端的确定及处理方法
1.2.1 导管异位于左侧胸腔的判断 置管后常规行X线检查,发现导管尖端异位于胸椎左侧第8椎体下缘水平,首先警惕进入动脉,误入动脉的表现为喷射状回血、颜色鲜红、渗血多、推送液体阻力远大于抽回血阻力、血液反流等[5].观察并判断导管回血及推注生理盐水功能正常.高度怀疑导管进入永存左上腔静脉,进一步心脏彩超后提示该患者PICC尖端位置不在右侧上腔静脉时,并提示患儿永存左上腔静脉残留（单纯型）,及时与医院静脉输液小组、心脏外科的医生会诊,确认诊断方案,纠正导管位置.
1.2.2处理方法：永存左上腔静脉（PLSVC）属于胸部静脉先天畸形,该患儿手术前只进行心电图检查,未行心脏彩超检查,故未能在置管前得到提示,其走向是通过冠状静脉窦进入右侧心房.PICC若长期放置于冠状窦内,将给患儿带来心律失常、冠状窦血栓形成甚至心绞痛、心肌坏死等严重并发症,导致不良预后[6].考虑导管本身对冠状静脉窦的刺激,以及患儿需要输入肠外营养液,其高渗透性对血管壁造成刺激,经心外科医生会诊后决定将导管退出冠状静脉窦,使导管尖端位于左上腔静脉下1/3处[7],直接将患儿撤出导管2cm,即内置8厘米,外露7厘米,之后再行x线检查,导管尖端位于第五胸椎位置.
2护理
2.1导管固定：导管调整成功后覆盖贴膜前,穿刺点要用无菌纱布加压固定预防出血；因1.9F型号PICC导管为前剪式,调成后体外导管长度为8cm,所使用的贴膜要完全覆盖外露导管.患儿颈部活动多、易出汗,贴膜容易卷边、松开、脱落,导致导管脱出[8].固定导管的贴膜应使用无张力方法粘贴,如贴膜被呕吐物、汗液、血液等污染应及时清洁消毒污染部位并更换贴膜；尽量给患儿穿开衫,防止穿脱套头衣服时造成导管脱出：患儿哭闹严重时,要固定好双手,防止无意识的抓挠导管.
2.2密切观察生命体征 遵医嘱给予患儿心电监护,监测患儿心率、呼吸及血氧饱和度情况.防止导管异位于冠状静脉窦内,造成相关性心律失常,窦性心动过速若持续时间过长,易发生心力衰竭；同时密切观察患儿是否存在诱发心力衰竭的因素或早期表现,如烦躁哭闹、肝脾肿大、尿量减少等[9].患儿置管前心率在130次/分,血氧饱和度在97-99％,置管后,心率为126—130次/分,血氧饱和度为97-99％,置管后未出现异常生命体征改变.
2.3导管异位的观察 在患儿PICC维护单上标记其特殊情况,每班责任护士床头交接班,严格注意导管异位征象[10],若导管向下移进入冠状窦,由于输液时应用输液泵压力刺激,患儿可能出现心悸、胸闷,生命体征改变等症状,若导管外移,应行胸片检查,确认导管是否仍位于上腔静脉内,否则导管深度过浅易出现渗液等情况,应注意观察.
2.4与家长沟通 置管完成后立即向患儿家长详细讲述其血管特点及导管留置的问题,家长表示不愿因血管畸形而拔除导管,愿意配合护士观察患儿导管的使用情况.
2.5常规维护 每次使用导管前正确评估功能,管腔是否通畅等,每班次认真评估导管的外露长度.观察穿刺点周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛等症状以及有无脓性分泌物等异常情况的发生.
3结果
导管留置至完成整个输液治疗过程,时间为14天,留置期间生命体征平稳,无感染及并发症发生,出院当天顺利拔管.
4讨论
4.1 PLSVC常见左上腔静脉与冠状静脉窦连接,开口于右房,多伴有冠状静脉窦扩张.少见的永存左上腔静脉开口于左心耳与左上肺静脉之间；极少数引流入左肺静脉.PLSVC患儿预后主要取决于合并的相关畸形的严重程度.单纯性PLSVC患儿预后良好,出生后无需特殊处理[11].此患儿心脏各房室及瓣膜均正常,虽有冠状窦扩张；但无合并其他心脏器质性改变,故经心外科会诊后决定通过调整导管置入长度后继续使用该PICC导管安全输入药物.
4.2置管前的排查先天性心脏病患儿占活产儿的0.8%~1.1%,居各种出生缺陷发病率首位[12],对于患有先天性疾病的患儿,应在置管前行心脏彩超检查,以排除先天性心脏疾病的可能.如能在置管前诊断永存左上腔静脉存在,如上肢静脉条件不允许,可选择下肢静脉穿刺,或改变导管置入长度的测量方法,以免导管尖端进入冠状静脉窦或右心房[13].
4.3及时会诊后的处理 该患儿的情况虽是在我科首见,但及时进行了医院内心外科医生的会诊,得到静脉输液小组成员的建议,在最短的时间纠正了导管的位置,并及时准确的处理,没有耽误患儿的输液治疗.
5小结
PICC置管的主要目的是给患儿提供一个具有安全性高的静脉输液通道,因此置管后,要对导管末端的位置进行常规定位,当导管异位时,不要急于拔除,并做出准确判断.单纯 PLSVC患儿在不合并其他心脏病时,如把导管尖端及时调整至冠状静脉窦以上位置,在留置过程中密切观察患儿生命体征改变,观察有无并发症的发生[14],规范导管维护护理,则能保证使用PICC导管期间患儿的安全.
参考文献：
[1]赵洁,钟小红,李红梅,等.血液科患者PICC相关性机械性静脉炎的影响因素分析［J］.护理学杂志,2012,27（11）：54-56.
[2]史素芳,李玲,韩文华.影像学诊断永存左上腔静脉1例［J］.中国实验诊断学,2014,18（1）：149.
[3]徐靖,程乐梅,段明霞. 颈外静脉穿刺法在困难血管患儿 PICC 中的运用［J］. 当代护士,2014,9：127-128.
[4]陆美艳,沈晓莉. 32例PICC置管失败患者经颈外静脉置管成功的体会［J］. 当代护士,2015,5：134-135.
[5]冯娇芳,王练,叶欢. 一例 PICC 置管误入动脉的原因分析及对策［J］. 中华现代护理杂志,2014,20（17）：2162-2163.
作者简介：
陈静女1985.12 民族汉籍贯山东,学历本科, 职称护师,研究方向儿科
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