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重型颅脑损伤气管切开患者肺部感染的护理进展
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.007
重型颅脑损伤是神经外科急危症,可导致全身多系统损害及功能紊乱,早期低氧血症发生率为48%～72%,明显呼吸障碍缺氧者多行气管切开［1］.气管切开术是临床抢救危重患者的重要措施之一,气管切开能及时缓解呼吸道梗阻,清除下呼吸道分泌物,避免误吸并进行机械通气等优点,同时也破坏了正常气道的防御功能,极易导致肺部感染［2］.肺部感染是气管切开的常见并发症,严重影响着患者的预后及生存率,同时也是导致气管切开患者的主要死亡原因之一［3］.凡国华等［4］报道,气管切开术后肺部感染发生率高达32.9％～88.3％.崔君霞等［5］报道重型颅脑损伤患者气管切开早期,易诱发肺部感染,发生率高达84％.因此如何预防和减少气管切开患者肺部感染的发生,是临床急需解决的重要问题.现将重型颅脑损伤气管切开患者肺部感染护理现状及发展对策综述如下,以期为临床重型颅脑损伤行气管切开预防肺部感染的护理提供借鉴.
1肺部感染发生的危险因素
1.1意识障碍意识水平下降可导致咳嗽反射减弱,意识障碍越严重咳嗽反射越减弱,严重者甚至消失,患者的呼吸道内分泌物不易咳出或口咽部分泌物不能下咽,易引起肺部感染.李研等［6］研究发现昏迷时间长是重型颅脑外伤患者气管切开术后肺部感染的重要原因,因此意识障碍是增加肺部感染危险性的因素.
1.2误吸重型颅脑损伤由于意识水平下降使吞咽反射、咳嗽反射减弱或消失而容易引起误吸,误吸物反流至口咽部经气管误吸入肺,误吸发生后细菌随口咽分泌物、胃内容物进入下呼吸道引起感染.误吸物可以为口咽分泌物、食物或胃至食管反流物.正常人口咽部寄居的微生物多达数百种,胃内定植菌亦是肺部感染的原因［7］.有学者报道,误吸发生率中意识障碍者约为70％,气管切开者约为50～70%［8］.杨欣刚等［9］报道误吸是重型颅脑损伤行气管切开肺部感染的危险因素.而意识障碍患者易发生误吸［10］,误吸一旦发生,容易导致窒息和肺部感染,因此误吸是肺部感染危险性的重要因素.
1.3长期卧床由于长期卧床使肺部不能正常循环,支气管分泌物随重力的作用流向肺底积聚,导致细菌不断生长繁殖而发生坠积性肺炎［11］.黄茳祾报道［7］长期卧床的脑卒中患者,肺部感染的发生率与卧床时间呈正相关.凡国华等［4］报道卧床时间的长短是肺部感染的重要原因之一,卧床时间越长肺部感染率越高.
1.4年龄大,慢性基础病对于老年患者中,大多存在慢性心肺部病症,高血压等,合并此基础病会有呼吸功能下降,机体免疫力低下,血液循环障碍等症状,从而增加了肺部感染的风险.
1.5侵入性操作由于气管切开是典型侵入性操作,使气管与外界直接相通,上呼吸道屏障消失,气管黏膜损伤而使气道的正常生理防御功能被破坏,加上气管切开的各项侵入性操作,极易造成肺部感染.如频繁地吸痰容易造成医源性气道损伤,细菌容易侵入并繁殖.留置胃管可减少食道下段括约肌的收缩功能,胃内容物容易反流引起误吸从而增加肺部感染的概率.
1.6长期吸烟烟草烟雾中化学物质除了致癌外,还会波及气道上的绒毛,肺部清洁机械效能受损,痰量增加,肺部发生慢性疾病与支气管炎.赵士静［12］报道,长期吸烟及患呼吸系统类疾病是重症监护室危重患者气管切开后肺部感染的高危因素.李研等［6］报道有吸烟史为重型颅脑外伤患者气管切开术后肺部感染的重要原因.张赞［13］报道吸烟使肺部感染率增加.
1.7不合理使用抗生素抗生素不合理使用使定植于鼻咽部正常菌群有所减少,而耐药菌株易于繁殖,这些细菌或真菌吸入下呼吸道引起感染.长期应用抗生素亦引起菌群失调,产生多重耐药等.
2预防及护理对策
2.1中医护理长期卧床者,加强翻身,叩背排痰,尽早实行体位护理,行穴位按摩、针灸理疗.凡国华等［4］报道直立床训练对于气管切开患者有利于防治坠积性肺炎.同时可减轻脑部病变并发脑水肿造成的病情加重.直立床训练为患者生命体征平稳后开始直立床站立训练,倾斜的角度逐渐增加,一般开始为30°,每3～5d增加5°～10°,每次20～30min,每天2次,逐步完成患者从仰卧位到站立位的转换.段珊珊［14］报道经循经拍背护理和穴位安排,可利于患者咳嗽、排痰,患者肺部感染发生率由31.48％降至14.81%,中医护理干预对有效预防肺部感染具有重要的临床价值.
2.2防止误吸的发生黄茳祾［7］认为高误吸危险者,应尽早插胃管鼻饲流质食物的同时进行吞咽功能训练,可以有效预防吸人性肺炎的发生和促进吞咽功能恢复.廖明霞等［8］提出增加胃管插入的长度对重型颅脑外伤气管切开患者鼻饲过程实施的护理干预,能有效预防反流和误吸的发生,减少窒息及肺部感染等并发症.因此患者入院后及时进行GCS评分,GCS≤12分者尽早给予管饲,降低患者反流及误吸风险,增加插入胃管长度约10～15cm,鼻饲前给予翻身拍背,吸痰,抬高床头30°～45°,鼻饲后1h内尽量不吸痰,用适量温开水冲洗管道,确认胃管在胃内方可注食,注食速度宜慢,少食多餐,每次进食量不超过200ml,间隔不小于2h.更换胃管时,拔出胃管应夹紧并迅速拔出,防止胃液误吸到气管内等均能降低肺部感染发生.
2.3吸痰护理掌握吸痰指征即床旁听到或听诊气道有痰鸣音,呼吸音减弱,脉搏加快或减慢,呼吸频率加快或减慢,血压升高或降低,血氧饱和度突然下降.美国呼吸协会［15］临床实践指南按吸引深度将吸痰分为深部吸痰与浅部吸痰,深部吸痰是指吸痰管插入人工气道直至遇到阻力,吸痰管再后退1～2cm,浅部吸痰是指吸痰管插入一定预设深度,通常为人工气道长度加上辅助装置的长度,对于气管切开患者吸痰管进入气道的深度为12～13cm.浅部吸痰在对患者脉博,血氧的影响上较深部吸痰小,在吸痰效果上无明显差异,是神经外科行气管切开呼吸道管理时较理想的吸痰深度.安全有效的吸痰负压应该为能够达到吸痰效果的最小负压.陈玉红等［16］研究显示,人工气道行机械通气患者吸痰负压为-150mmHg时吸痰后痰鸣音良好,吸痰间隔时间较长,对血氧饱和度的影响小,达到了吸痰的效果,能维持气道通畅,减少吸痰相关并发症.邓秋霞等［17］指出通过评估患者气道保护反射能力水平选择深部吸痰或浅部吸痰,对于咳嗽反射消失或减弱,深度昏迷者可给予深部吸引,对气道高反应性患者避免深部吸引诱发剧烈咳嗽反射使颅内压增高选择浅部吸痰.吸痰前给予高浓度氧吸入2min,先吸口鼻再吸气管切开处,每次吸痰持续时间小于15s,每次间隔时间3～5s,连续吸痰不超过3次,吸痰过程遵守无菌原则,吸痰前后翻身拍背各1次,吸痰管的直径不宜超过气管内径的一半,使用一次性吸痰管.
2.4气道湿化符合呼吸道湿度的生理要求,有利于痰液的稀释和排出,减少或避免痰痂的形成,从而保持呼吸道通畅,改善通气功能降低肺部感染.祈美兰［18］提出满意的湿化效果取决于湿化措施与湿化液的选择,对于痰液黏稠无法自行咳出的患者,建议使用氨溴索进行湿化,痰液稀薄且多的患者给予吸入用异丙托溴铵溶液进行气道湿化,合并呼吸道感染者给予碳酸氢钠进行气道湿化以降低病原菌的繁殖率.注意患者痰液的性质和量,出现痰痂或痰液粘稠不易吸引,提高湿化雾化速度和量,若出现痰液明显增多,同时存在闻及肺部湿啰音,应及时加强吸引,降低湿化液,避免湿化过度.一般把湿化效果分为以下3种：Ⅰ度：痰液稀薄,能顺利吸出或咳出,人工气道内无痰痂,听诊气道无干鸣音或大量痰鸣音,呼吸通畅,患者安静.Ⅱ度：湿化过度.痰液过度稀薄,需不断吸引,听诊气道内痰鸣音多,患者频繁咳嗽,烦躁不安,可出现缺氧性紫绀,脉博氧饱和度下降,心率、血压改变等.Ⅲ度：湿化不足.痰液粘稠,不容咳出或吸引,听诊气道内干鸣音,人工气道内可形成痰痂,患者可出现突然吸气性呼吸困难、烦燥、发绀、脉博氧饱和度下降等.痰液介于Ⅰ度与Ⅱ度之间湿化效果最佳.李丽芳等［19］指出,气道湿化是人工气道管理中最重要也是最易被忽视的环节,若管理不善,将会引起诸如管道堵塞、肺不张及肺部感染等并发症.目前较为理想的气道湿化方式为持续湿化法,包括氧气雾化吸入、微量泵持续湿化、人工鼻等,护理选用0.45％氯化钠溶液或蒸馏水湿化液中加入盐酸氨溴索可增加湿化效果,0.45%氯化钠浓液作为湿化液的效果明湿优于0.9%氯化钠浓液,因为0.45%氯化钠浓液在呼吸道内浓缩后的渗透压更符合生理需求.保持室内湿度在60%～70%.吸入药物后协助患者翻身,使药物与黏痰充分接触,最大限度地发挥药效后再吸痰.
2.5加强口咽部护理良好的口咽部护理能使口咽部的微生物减少,防止口咽部黏膜干燥,防止口腔感染,肺部感染,又有利于吞咽功能的恢复.过骁忆［20］研究认为应用纱布擦试进行口腔护理较棉球有利清除口腔内的污垢,棉絮蓄积少,能提高口腔护理效果.但护理时动作要轻柔,尽量减轻刺激口腔黏膜的操作.先用口腔护理液采取纱布擦洗法擦洗口咽部后用生理盐水冲洗口腔,口腔护理液根据测定的口腔pH值选用.每天至少2次.必要时在口咽部涂擦非吸收性抗菌膏.高质量的口腔护理可以降低口咽致病菌的聚集.
2.6气管切口护理切口周围每日用0.05％的碘伏棉球消毒后用吸液贴换药套于气管切开口上,气管切开处每日换药至少1次,渗满吸收贴的三分之一及时更换,注意观察切口有无感染.这与过骁忆［20］研究的渗液吸贴优于常规脱脂棉纱布,对皮肤无刺激、柔软、透气性好、吸收渗液快.减少了因经常更换纱布而对患者造成的刺激,又保持切口周围的皮肤清洁干燥,减少了创口周围皮肤感染发生相一致.
2.7气管内套管护理金属气管套管患者每天煮沸消毒内套管4次,然后浸泡在温水中,使用套管刷在温和的流水下冲洗被软化的分泌物.每次彻底清洁后应仔细检查内套管有无异物,然后用0.5%戊二醛浸泡30min,用无菌蒸溜水冲洗后再放入气管套管内,放入时动作要轻柔.戴好后将活门关好,防止脱管.每4h更换1次,取、放内套管前应先将气管内痰液吸净,管口分泌物喷出时要随时清除、擦净.硅胶管或金属管如果使用过氧化氢或酶清洗剂容易损坏,因此这类导管内芯的清洗,按生产气切管的说明书进行清洗非常重要［21］.
2.8封管护理黄佩芸等［22］认为,采用采血管管塞封管更适用于气管切开患者拔管前的堵管.一次性真空采血管塞每个临床科室都有,取材便捷,物美价廉,便于消毒,对气管刺激少,患者适应快,一次性真空采血管塞能提高堵管成功率,缩短患者带管时间,降低肺部感染率,患者采用血管管塞封管,效果良好.
2.9封管护理患者病情稳定、呼吸肌功能恢复、咳嗽及吞咽反射恢复、呼吸道分泌物减少、血氧饱和度维持在正常水平、对气管切开的依赖心理消除时才能进行堵管试验.堵管观察24～48h,如患者能入睡、进食,呼吸平稳,能咳嗽时即可拔管.拔管后的瘘口常规碘伏消毒后用无菌敷料覆盖并固定,2~3d自行愈合.
2.10加强营养支持在脑损伤患者中,吞咽障碍发生率达20%～40%,故脑损伤后致吞咽障碍急性期由管饲进食［23］.创伤后患者处于高代谢及负氮平衡状态,伤后应早期肠内营养支持.早期肠内营养支持是指在患者术后48h内进行肠内营养支持,能够显著增加血清白蛋白,前白蛋白和血红蛋白的浓度,增加血浆胃动素水平,从而提高免疫功能,促进患者术后创伤组织的修复和愈合,降低肺部感染的发生率［24］.
2.11合理使用抗生素肺部感染多在气管切开3～7d发生,应及早合理使用抗生素,早期根据经验使用广谱抗生素,一旦获得可靠的培养和药敏结果,及时换用针对性的窄谱抗生素,广谱抗生素使用时间一般不超过1周,过长时间使用易导致菌群失调.根据痰培养及药物敏感试验来调整抗生素是治疗肺炎的关键,应定期做空气培养,定期做引流液、痰液、尿液、大便及咽部分泌物的细菌培养.
3小结
重型颅脑损伤后存在周围性通气障碍,患者致残、致死率高等情况.气管切开是重型颅脑损伤患者常用的抢救技术之一.气管切开后如何有效预防肺部感染的发生是护理人员探讨和解决的重要问题,针对肺部感染致病因素进行分析,认为评估患者特殊需求,有效吸痰、合理湿化、防误吸、提高护士对人工气道路管理质量等一系列护理细节与技巧是预防气管切开术后肺部感染重要对策.在重型颅脑损伤患者行气管切开术后预防肺部感染中“三分治疗,七分护理”尤为重要,既能改善患者预后,缩短住院时间,减轻经济负担,又能充分体现护士护理价值,是我们值得努力的方向.
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（收稿日期：2017-05-12）
（本文编辑刘学英）
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