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痛风治疗三原则和十一项推荐

教授邹和建(上海华山医院上海200040)

于若寒(北京大学第三医院北京100191)

在过去的2016 年,国际风湿免疫病专家对痛风的治疗形成共识,提出了以下三原则和十一项建议.

三项重要原则

1.每位痛风患者均应充分了解本病的病理、有效治疗方案、相关合并症管理和急性发作的治疗原则,通过终生降血尿酸治疗,将尿酸盐结晶清除至目标水平以下.

2.对于痛风患者的生活方式,建议适当减重,避免饮酒(特别是啤酒和烈性酒)及加糖饮料,避免过量饮食及过量摄入肉类和海鲜食品.鼓励患者饮用低脂乳产品.建议每日进行规律锻炼.

3.应对每位痛风患者全面筛检相关合并症及心血管风险因素,包括肾损伤、冠心病、心衰、休克、外周动脉病、肥胖、高脂血症、高血压和糖尿病.这种筛检应当成为完整的痛风管理方案的一部分.

十一项推荐

1.痛风急性发作应尽早治疗.药物可根据患者的禁忌征、既往治疗经验、发作的时间及受累关节的数目和类型进行选择.

2.急性痛风发作首选秋水仙碱(发作12 小时内服1 毫克,1小时后再服用0.5 毫克)和/ 或一种非甾体类抗炎药,必要时加质子泵抑制剂,或口服30~35毫克强的松或其他等剂量激素,连服3~5日;或关节抽液并注射激素.肾功能严重受损的患者避免使用秋水仙碱和非甾体类抗炎药.使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4 抑制剂(如环孢素或克拉霉素)的患者禁用秋水仙碱.

3.对秋水仙碱、非甾体类抗炎药及激素禁忌的患者,反复发作痛风时应考虑使用白介素-1阻断剂.近期感染史是使用白介素-1 阻断剂的禁忌.使用白介素-1 阻断剂后,即应开始调整降尿酸药物剂量使血尿酸达标.

4.患者在开始降尿酸治疗的前6 个月需同时使用药物预防痛风发作.推荐使用秋水仙碱0.5~1 毫克/ 日,肾功能受损患者应减量.对肾功能受损或正在接受他汀类药物治疗的患者,需要警惕神经毒性及/ 或肌肉毒性.使用强效P- 糖蛋白和/ 或CYP3A4 抑制剂的患者不能使用秋水仙碱.若患者禁忌或不耐受秋水仙碱,且不禁忌非甾体类抗炎药,可考虑从低剂量开始应用非甾体类抗炎药作为预防.

5.一年内痛风发作2 次及以上或有痛风石、尿酸盐肾病或肾结石者,都应进行降血尿酸治疗.如果初次诊断时患者小于40岁,或血尿酸>8 毫克/ 分升和/或有合并症(肾功能损害、高血压、缺血性心脏病、心衰等),推荐开始降尿酸治疗.

6.要求治疗达标,将血尿酸降至6 毫克/ 分升.为使严重痛风患者(痛风石、慢性关节炎、反复发作)尿酸结晶更快溶解,目标是<5 毫克/ 分升.不建议长期将血尿酸控制在3 毫克/ 分升或以下.

7.降血尿酸药物均应从小剂量开始,逐渐增大剂量,直至血尿酸达标.血尿酸应终身维持在6 毫克/分升以下.

8.肾功能正常患者,别嘌呤醇是首选药物,从100 毫克/ 日开始,每2~4 周加量100 毫克,直至血尿酸达标.别嘌呤醇最大剂量可达600~800 毫克/ 日.若不能达标或患者无法耐受,可改用非布司坦或促尿酸排泄药物,或两者联用.

9.肾功能不全患者,别嘌呤醇的最大剂量应根据肌酐酸清除率进行调整.若血尿酸无法达标,患者应改用非布司坦或苯溴马隆,可与别嘌呤醇联用或单用.但若患者eGFR<30毫升/分钟,则不可使用.

10.严重的尿酸晶体负荷、慢性痛风石性痛风导致生活质量下降的患者,如果现有的降尿酸药物不能达标,可以使用尿酸酶治疗.

11.如果患者接受袢利尿剂或噻嗪类利尿剂,尽量换成其他利尿剂;高血压患者可考虑使用氯沙坦或钙离子通道阻滞剂;高脂血症患者可考虑他汀类或非贝特类药物.

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