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国民健康素养和幸福资本
没有全民的健康,就没有全民的小康.亚健康、不健康带来的损害,不仅损害个人,损害家庭,而且损害社会,给社会带来沉重的负担.
“保障国民健康权益,需要依靠法治这一国之重器.”人大代表张伯礼建议加快制定推动国民健康法,“有了上位法,才能依法协调做好健康管理各方面工作”.张伯礼是中国工程院院士、中国中医科学院院长,他郑重地说,国民健康是一个系统工程,不是一个部门的问题,如果国家有了国民健康法,管理就有了法律依据,就能更好地协调各个部门关系.
国民健康是个大概念,不同于一般的“医疗卫生”.国民健康,是国民全面发展的基础,是现代社会的第一资源,是人类文明的重要标志.然而,社会越来越现代化,国民健康的问题反而越来越突出,它已然成为我国社会发展的一个巨大隐患,变成富民进程中的一大障碍.
国民健康素养的过去、现在和未来
如今,中国经济社会发展取得举世瞩目的成就,物质生活需求得到极大满足,但随之而来的环境问题、竞争压力、生活方式和慢性病问题等影响国民健康的危险因素越来越多,且国民健康水平存在下降的风险.那么,改革和发展的目的到底是什么？让人活得更好、活得更长、活得更健康,这应是一切改革和发展的最终目的.国家主席指出,“把是否促进经济社会发展、是否给人民群众带来实实在在的获得感,作为改革成效的评价标准.”在人民所有获得感中,获得健康恐怕是最重要的.从这个意义上来说,国民经济建设、社会发展的最终目标都应是服务于国民身心健康建设的.
人类的一切生产和生活,其实都是为了生存,而生存的基础就是健康.我们的工农业生产及各种商业经营活动,我们的物质、精神文化生活,甚至我们研究探索和学习训练,无不与人类追求生存和健康幸福密切相关.因此,我们的改革发展理念和各项政策制定都应该融入“健康”这个要素和目标.
国民健康观念、健康发展理念亟待转变与重建
当前,国民健康的正确观念和维护方式尚未真正形成,国民的健康知识、健康意识严重缺乏,而且,很多健康观念和发展理念出了问题,亟待转变和彻底重建.
从世界各国来看,健康观念基本停留在疾病防治上,其发展也基本是医疗保健服务,尤其是概念比较混乱.比如：健康服务与医疗服务总是混淆不清,以致医疗卫生体系与健康保障体系混为一谈.医疗服务作为健康服务的一个重要构成部分,应该是服务于危急重症患者,而对于亚健康、慢性病和病后康复及渴望养生者则应更多采用非医疗服务,这才是健康服务的主要部分.不可思议的是,世界各国却几乎把医疗服务作为一种福利,以致人们趋之若鹜,甚至没病的也想去“享受”这种“福利待涡”.其实,医疗在一定程度上说是一种“惩戒”,即人的身体犯错了、出了问题就会被送到医院接受医疗“惩治”和“校正”.可见,医疗服务怎么会是一种福利呢？健康问题绝对不能单靠医院和医疗治病来解决,疾病治疗是取代不了健康治理的,要真正解决健康问题必须靠健康建设和健康治理.医院产业越发达说明整个国民健康治理越差,健康问题越多.现在我们大量建医院,“发展医疗卫生事业”,这样就能维护好国民健康、提高国民健康水平吗？这难道就是小康社会所要达到的硬性指标吗？结论显而易见：主要靠医疗、医药和医院是推进不了健康中国建设、打造不了健康中国的.
国家一直在大力推动医药产业和医疗产业的创新升级,医药的确关系全民健康,但关系的程度有多大呢？WHO(世界健康组织)指出：在人类健康长寿的影响因素中,现代医疗的贡献率只有8%.医疗和医药产业创新升级的真正动因是市场巨大,更多是经济利益驱动.那么,还有92%的“非医疗健康产业”却没有大力推动创新升级,这是为什么呢？还是我们的健康观念和发展理念没有转到正确的道路上来,其实“非医疗产业”不仅具有很大的健康价值,而且也有巨大的经济价值.不论怎样,未来的大健康产业不应再是由医药产业、医疗产业和医院产业来主导.
同时,随着老龄社会的到来,政府和社会都在积极地寻求医疗去应对,大搞“医养结合”.其实,这个观念是很值得商榷的.养老是养健康,是养生、养身体；老年人的身体本是自然的老化或衰退过程,需要做好养护和延缓衰老工作,并不是老了就等死,也不是主要由医疗机构来给老人治病.为此,应提倡的是“健康养老”,而不是“医疗养老”或“医养结合”.
将“健康”融入各项政策和体制的设计及评价
目前,我国不仅没有建立完善的健康影响评估体系,而且连有利于维护国民健康的行政管理体制、国民经济管理体制、文化管理体制、社会组织体制等方面都还很欠缺,不能有效满足促进国民健康的需要,对于维护和保障国民健康的财政投入机制也尚不建全,不仅投入不到位,投入的方向偏颇,而且投入的绩效也不高,这都是政策或制度所应大力完善的.
我国在整个国民健康保障制度体系方面,首先是缺乏考量,比如我们只有“基本医疗卫生法”,而没有“国民健康保障法”或者说“国民健康促进法”.其次,我国现行宪法规定的是“发展医疗卫生事业”,而不是“发展国民健康事业”.且长期以来是用“医疗卫生事业”替代“健康保障事业”,其实,“医疗”和“卫生”只是保障和维护健康的一种工具和方法而已,“健康”才是最终目的和目标.所有医学手段都是解决健康问题的方式和方法,也都应该归到“健康”这个总目标上来.为此,期待在适当时候将宪法相关内容表述为“发展国民健康事业”或“发展健康保障事业”.同时建议创建“大健康保障体系”,包括大健康学科体系、大健康政策体系和大健康产业体系等.其中,大健康学科体系将统领所有医学学科,它将为大健康政策体系和大健康产业体系提供学理支持；而大健康政策体系则应从组织保障、制度保障、人才保障、资金保障和措施保障等方面进行项层设计.
经济社会改革和发展目标要有利于国民健康
有一个经济学家说过：“中国人活得太累,矛盾太多.经济发展是为了GDP、财政收入吗？我们加班加点工作,赚钱买房子,由于空气、水、食品遭污染,还得存钱看医生……”其实,我们发展经济的最终目的是为了国民生活健康幸福,所以,我们一切的经济改革和发展目标都应该有利于和服从于“健康”这个根本目标,即建立有利于国民健康的国民经济发展模式,营造有利于国民健康的经济、社会和生活环境.换言之,建立基于“大健康保障体制”的国民经济社会运行机制和国民精神文化生活方式,这也理应成为重要的国家发展战略.
应该说,“大健康保障体制”的建设和完善是经济发展、社会和谐、文化繁荣、人民幸福、民族复兴的基础,它将以统筹国民经济和国民健康的协调发展为基本手段,实现全面维护和增进国民健康、提高健康公平、促进整个社会健康和谐平稳发展这一目标,其对“推进健康中国建设”这一国家战略的实施也具有十分重要的现实意义.
健康更是重要的经济资源,因为,人的劳动生产力和创造能力同健康息息相关.改善健康无疑能够促进劳动者更好地发挥聪明才智,提高劳动生产率和创造力.因而,随着国民健康保障制度的建立和完善,必将增进国民健康,节约医疗卫生支出,减轻企业和国家经济负担,同时医改难题,消解医患矛盾,也有利于稳定国民对未来风险的预期,保障经济长远发展和提高国际竞争力.
进一步说,大健康产业体系涉及或基本涵盖了经济领域的方方面面.研究认为：除了医疗服务不能完全产业化、经济化或市场化之外,其他的健康产业都可以用市场化的经济方式来发展,且都是最有前景的经济发展领域.要紧紧围绕“健康”这个根本目标来研究和设计大健康产业发展模型.也就是说,国民经济建设必须服从于国民健康建设,应以国民健康为统领来设计新的经济增长和社会发展模式.
不仅如此,人类、社会和自然的发展都应该服从于“健康”这个根本目标.因为,人类、社会和自然都需要健康地和谐发展演进,而只有每个人的身心健康了,社会才能健康平稳发展,才能创造和谐的社会,也才会保护好自然,大自然也就能健康演化进展.相应地,自然健康和谐演进、社会健康平稳发展也就有利于人类的身心健康长寿.因此,健康自然、健康社会和健康人类是个闭环,当然,这也就是更大的研究课题.
国民健康素养是同舟共济,更是基石
哈佛大学Koh教授以其亲身经历回顾了提高国民健康素养的巨大挑战.“也许我们乘坐不同的船来自不同地方,但现在需要同舟共济.”这寓意着国民健康素养对于这个国家和社会的重要意义.未来医疗服务模式的基石也是依托于健全的国民健康素养.
健康素养问题不像人们想象的那样,会成为被关注的头条新闻,也不是什么耀眼的研究领域.但健康素养涉及医疗和公共卫生领域方方面面.“巨大的机遇往往孕育于艰难困苦之中,而光明也往往被乌云所遮掩着.”此话形象地寓意了美国过去十年来在国民健康素养方面的发展与持之以恒的努力.
作为第二代移民的Koh博士从小梦想成为一名医生.记得还是医学院学生时,他的家人和亲朋好友就开始询问他有关健康方面的问题.直到他成为了医生之后,家人和朋友们仍然依靠他来获得疾病治疗方面的信息.”而现实中,医护人员与患者之间似乎永远存在着一道无形间隙,医生总希望讲清楚：病情,而患者和家属也希望听明白同一件事：病情.问题的核心是：患者和家属需要具备什么能力,包括阅读能力、交流能力或经济能力等,才能正确理解疾病和治疗信息,进而具备自我判断能力做出恰当决策？这就是健康素养的核心所在.
“了解病情”,还有比这个要求更朴实的吗？没有,但真的不是医生讲不清楚,是疾病的变化和发展太复杂,有时侯还有难言的事实——医生也不知道.
Koh博士明白了,早年行医时,他过于简单地希望患者能够明白医生所解释的肿瘤疾病诊断、可能的治疗方案.而现实中患者期望医生给出更好的治疗决策,这也许是不现实的.
他意识到了还有更好交流方式.在与患者和家属交流前,首先,需要评估患者是否理解自己的病情.有些患者回答说,已经了解了关于肿瘤的所有相关信息；也了解有可能的治疗方案,自己已经确定了其中一种是对自己最佳选择.还有患者表示看到了所有相关信息,并对自己所患的肿瘤感到恐惧无助,到了崩溃的边缘.全身心地期望医生给出最佳治疗方案.还有患者会说,他没受过任何医学教育,也不想再多听任何建议,听天由命了.
这些是多么巨大的差别！Koh博士开始理解了并逐渐尊重患者自己所持有的各种不同观点和抉择.同时,也和持不同想法的患者进行坦诚交流,分享作为医生的体会和感受,就好像我们从以往工作中汲取教训一样,这些对于培养一个医生具有优秀的健康素养是至关重要的.
医生的健康素养和职业情操也需要从实践中培养.
后来,Koh博士关注到越来越多的事实,由于医生缺乏健康素养而造成疾病诊断和疗效不佳.他开始从不同角度来看健康素养的核心意义,是否仅仅是某些患者的特殊情况,譬如说：能否理解药品说明书内容和服药后不良反应；或在广义上,医生真的理解什么是疾病进展分期、患者的文化背景、语言能力,老人和儿童的健康素养如何影响对疾病的理解等等.
在今天的公共卫生和人口健康学领域中,特别需要强调的是社区居民的健康素养教育问题,因为它是社会健康的基础.
健康素养是如何影响患者对疾病的认识和理解的？举例讲：前两年西非爆发的埃博拉出血热疫情（今年有可能出现寨卡病毒的肆虐）,让全球公民无不担忧.“当人们听到“医学隔离”时,能理解是什么意思吗？或许每个人的理解完全不同.比如说,是否意味着在医院被隔离留守观察？就像新泽西州那名从西非埃博拉疫区刚刚返回美国的护士一样所经历的窘况（被逮捕了！）,或意味着居家隔离观察？或者你个人的行动自由被限制了？再或许是你可以自由活动,但绝对禁止去公共场所或人群聚集的地方？等等.
医生和公共卫生人员是否能清晰地诠释“医学隔离”是如何影响和保护自己、家庭和社会等等.这是今天这个社会熟视无睹的问题.（《新英格兰医学杂志》发表了两篇文章,报道了发生在西非圭亚那一个小村子里类似故事）.
在过去十年里,美国国民健康素养至少出现了两次重大跃进.第一次是对国民健康素养的理解,从个体观点演变成为系统性观念.“如果期望进一步提高国民健康素养,则必须牢牢地把握医疗机构和公共卫生体制所应当承担的责任和义务.”除了教育所有医务工作者,譬如需要医院和卫生防疫站等负责人将机构的健康素养纳入到机构整体发展规划和文化建设中去.这是美国政府推动医改至关重要的一步.第二次跃进是提高了全球化疾病预防意识.从仅在社会群体层面上了解潜在的疾病危害但未必理解为什么如此,上升到关注全社会医疗与健康信息分享的重大意义.
Koh博士认为国民健康素养历来是美国卫生主管部门重点关注的领域,也是联邦政府的发展目标之一.发表的《全民健康2020》报告就包括了国民健康素养内容和预期目标.其中,特别强调了建立国民健康素养的评估机制,审评医疗机构在提高医疗服务质量的同时,如何让患者了解他们所获得的医疗服务内容,包括诊断、治疗和预后效果,以及健康宣教.
Koh博士还指出,政府颁布的可承受医疗法案(ACA)带来了一项重大机遇,即提高国民健康素养.该法案要求关注和实施新的医疗与预防服务模式,包括以社区为基础的医疗健康模式,通过全科医生将出院患者从医院到社区医疗衔接起来,降低或减少了患者的再入院率.这其中,提高健康素养是各个方面共同努力的内容.反之,如果忽略了国民健康素养,必然导致医疗费用浪费、造成更多可预防的不良反应,甚至因此而失去患者生命.
Koh博士还描述了疾病与健康之间灾难性循环往复的原因是由于对健康素养的忽视.典型案例是一位叫琼斯的女士,当她有收入时,她取消了医疗保险,而她却患有糖尿病和心脏病.由于诊所的引路牌不清晰,她迟到了30分钟.当她到达诊所时,前台人员马上递上一厚叠表格需要她填写,她顿感困惑和紧张.而当她被请进诊室后与医生交谈时,医生所说的专业术语让她更加紧张窒息.此时,她几乎没有任何想法和询问有关她的病情和诊疗预后.医生又给她开出了一些她根本不明白的药品以及化验单.毫不奇怪,她的化验不会有好结果.她的药物治疗也未按时服用.最终,她因病重而住院了,在治疗稳定后出院.此时,她仍然没有完全理解她的疾病治疗状况,以及是否还有其他选择.
无论你是患者／家属、或医生或公共卫生人员,都或多或少地经历过类似事情.我们不得不思考如何改变现有的医疗服务体制和健康管理方式,以便更好地帮助患者理解每个诊疗过程,即按照卫生部提出的“国民健康素养关怀模式”,该模式是依据Wagner提出的关怀患者模式而形成的.他提出了如何改进现有医疗服务模式,更好地关照患者,应该包括决策支持、衔接临床疾病信息和社区医疗的全过程.
实际上,“国民健康素养关怀模式”旨在建立一套衔接机制和专门从事健康素养的服务机构.在此创新服务机制下,像类似琼斯女士这样的患者,她会先接到一个预约电话告知就诊预约,并询问患者现在用药情况.服务机构也提供相关表格供填写,如果有任何问题或不明白的地方,她可以得到很好帮助.护士和她一起审阅所服用的药品,并确认她完全明白所有含义；她的医生为她提供诊疗选择,并用彼此双方都明白的方式和语言来规划治疗方案,琼斯女士也能用自己的语言复述所理解的意思.当她回到家后,一个在她家附近的患者支持组织马上会联系她,帮她如何预防疾病的并发症等健康管理问题.这就是我们所设想“未来医疗服务模式”.
未来医疗服务模式和以医院为诊疗核心的传统模式应当是彼此串联衔接而相得益彰.这也正是我们建立的远程医疗服务模式初衷.没有什么比让患者明白自己的疾病和治疗方案更重要的事情了.
如果我们能为所有患者、所有享受医保和公共卫生服务的民众提供如此医疗服务和健康素养支持；如果我们能建立这样的医疗服务体制,那么,不远的将来,我们就一定实现提高国民健康素养的意愿.这就是我们所期望的明天.
来源：中国经济时报
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