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公立医院药品零差率对药品和销售影响的文献分析
庄园① 马爱霞①
基金项目：江苏省普通高校研究生科研创新计划项目（KYZZ15_0196）
①中国药科大学,211198 江苏省南京市江宁区龙眠大道639号
【关键词】公立医院 药品零差率 药品使用 文献研究
【摘 要】目的：概括总结现有文献有关“零差率”政策对药品使用和销售影响的讨论,分析热点问题和研究空白领域,为今后的研究提供参考.方法：采用文献研究方法,以NoteExpress文献管理器辅助搜索、分析.结果：试点地区药品费用降低；部分地区基药、医保药物、中药饮片使用量增加,处方更加合理化；部分地区改革前后没有显著变化.结论：各地“零差率”政策实施效果有较大差异,建立合理的医院补偿机制和薪酬制度才能保证政策有效落实.
2010年,原卫生部等5部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》,选定16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区.2015年5月,国务院印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称《指导意见》）,指出要进一步扩大城市公立医院综合改革试点,到2017年,全面推开城市公立医院综合改革试点.本研究归纳整理了现有文献,分析了“零差率”政策对药品使用和销售的影响,为今后的研究和改革提供参考.
1 资料与方法
1.1 纳入、排除标准
本研究采用文献研究法分析现有文献有关“零差率”政策对药品使用和销售影响的讨论.由于研究目的是了解我国公立医院药品“零差率”政策的实施对药品使用和药企的影响,因此只检索和纳入中文文献.纳入文献的时间从政策实施（ 即2 0 0 9 年）起,截至2016年2月.纳入明确提及公立医院药品“零差率”政策对用药行为和对医药企业影响等内容的文献；新闻媒体报道并有数据支撑的文章也纳入收集范围, 以确保全面收集信息.排除的文献类型包括书信、文献目录、会议摘 要等.
1.2 检索策略
检索数据库为中国期刊全文数据库、维普资讯-中文科技期刊数据库、万方数据医药信息系统和卫生计生委网站；检索项为“主题”,检索词为“药品零差价（率）+公立医院”“药品零差价（率）+医药企业”“药品零差价（率）+用药行为”“药品零差价（率）+存在问题”,检索年份未限定.按照该检索策略,分别从3个数据库中检索文献,并直接排除重复文献.对纳入文献的参考文献进行筛选,确保全面纳入文献.
1.3 文献整理与分析
（1）阅读文献题目和摘 要,排除不相关文献.（2）浏览文献全文,纳入关联密切文献.（3）对文献质量加以评价,剔除质量不符合要求的文献.（4）对符合要求的文献进行重点信息摘录.本研究采用Note Express文献管理器进行文献管理.
2 结果
2.1 纳入文献分类和分布
共检索到93篇文献,经过筛选和质量评价后,最终获得符合要求的文献21篇.纳入文献地域范围广,文献质量整体较高,有一定代表性.文献分类和分布情况见表1.
2.2 “零差率”政策对药品费用的影响
沈荣生通过对桐乡市第二人民医院药房和财务数据分析显示,2012-2013年公立医院实施药品零差率销售后,药品费用显著下降[1].文中涉及患者负担的4个费用指标,即门诊均次费用、门诊患者人均药品费用、住院均次费用、住院患者人均药品费用均有下降,下降幅度分别是4%、12.46%、4.20%、24.2%[1].柳萍在对浙江县级公立医院改革效果的评价中指出,浙江省已实施改革的31个县（市）,取消药品加成收入1 3 . 7 亿元, 同时调整医疗服务增加收入11.5亿元；门诊次均费用从172.67元降到172.38元,下降0.17%[ 2 ].李晓峰等指出,2014年长春市5所市级公立医院门诊1?5月患者次均费用为197.66元,比上年同期下降19.89%,住院次均费用较上年同期下降1.04%；药品费用下降显著[3].
多篇文献均表明在实施药品零差率后,患者人均药品费用下降,患者负担有所减轻,但不同文献测算的药品费用下降幅度差异较大.可见“零差率”政策对控制药品费用有一定效果,但具体程度差异较大.
2.3 “零差率”政策对药品使用的影响
2 . 3 . 1 基本药物和医保药物构成比变化.蔡靖对浙江省乐清市公立医院药品零差率改革的实证研究表明,公立医院用药结构有所调整,2012年基本药物使用比例15.27%,同比上升3 0 . 7 3%,自费比例为1 0 . 2 8%,同比下降32.46%[4].沈荣生根据医保可否报销和是否属于基本药物将药品分为4类,分别为国家基本药物、浙江省增补非基本药物、医保合作医疗可报销药品、自费药品；同时,其研究结果显示,桐乡市第二人民医院实施药品零差率后,医生选择使用药品的种类和比例有明显变化,国家基本药物使用所占比例为15.15%,增幅63.07%,幅度最大,省增补药物增幅21.35%,医保报销药品增幅3.04%,相反,自费药品占比5.16%,下降65.56%,降幅显著[1].杨练等对四川省6所公立医院门诊处方分析后得出了不同结论：处方中自费用药的构成比上升显著,医保药物、基本药物构成比下降明显,且均具有统计学意义[ 5 ].杨练等认为“零差率”政策的实施没有促使医生选择经济、有效、廉价的药品,没有从体制上改变医生逐利的用药方式[5].2 . 3 . 2 中药饮片使用量增大.《指导意见》明确指出,试点城市所有公立医院推进医药分开,积极探索多种有效方式改革“以药补医”机制,取消药品加成（中药饮片除外）.在其他药品取消加成后,中药饮片加成不变,鼓励医院通过多开中药饮片来部分弥补取消药品加成所带来的损失[1].沈荣生研究数据显示,“零差率”后桐乡市第二人民医院中药饮片占比从4.25%提高到5.17%,增幅21.65%[1].2.3.3 处方药合理化现状存有争议.张开礼等对医院门诊处方进行分析,指出“零差率”政策实施后,处方点评合格率从86.5%上升至89.6%,医生用药更加合理化[ 6 ].蔡靖指出,在国家控费的大背景下,各医院相继加强控费措施,严格规定每个科室的均次费用和增长比例,规定每个医生的均次费用,并且和医生个人奖金挂钩,一方面控制了医药费用的过快增长,另外一方面也很大程度地影响了医生对药品的选择[ 4 ].处方用药会更趋合理,高昂、疗效不显著的药物将不再受宠, 优质优价的产品更受欢迎.冯英也认为药品“零差率”政策的实施,使公立医院对药品收入的依赖性逐步降低,促使医院通过加强内部管理,提高医疗服务质量来吸引患者,不断提升医院的核心竞争力,增加医院业务收入[7].陈波等对台州市4所公立医院药品采购数据进行分析,认为“零差率”政策实施后,抗菌药物和大输液采购量有所下降,但是总使用量仍然很大,管理还有待加强[8].杨练和李显文均采用平均每张处方针剂数、药品品规数、医院抗菌处方比例、输液使用率、激素使用率5个指标衡量医院处方用药是否合理[5,9].杨练等指出,部分医院出现5个指标较实施“零差率”前上升的情况,说明“零差率”对促进医生合理化用药效果不明显[ 5 ].李显文等对浙江省富阳和新昌3所县级医院门诊处方抽样分析,显示上述5个指标变化不明显,采用Wilcoxon符号秩和检验不能说明5个指标在改革前后有变化.李显文等认为出现这一状况的原因有三：一是医生用药习惯较难改变；二是“零差率”政策只是切断了医院和药品利润之间的联系,但没有使医院建立采购低价药品的激励约束机制,未能促使医生采用高性价比药品；三是合理用药培训和管理方面尚有待加强[9].
2.4 “零差率”政策对药企销售的影响
2 . 4 . 1 药企或将承担“零差率”政策下医院减少的收入.蔡靖认为,在药品“零差率”政策下,通过财政补贴和提高医疗服务费用未能弥补取消药品加成的收入损失,医院存在着巨大的运行压力,而这一政策所带来的损失将直接转嫁给药品生产企业.一方面,“零差率”政策改变的是医院顺加药价的部分,减少的是医院的利润,医药存在着增加收入的动力；另一方面,药品“零差率”并没有对药品生产流通环节上的企业利润产生影响,由于商业竞争的存在,企业仍会通过各种名目进行商业推销[ 4 ].齐欣认为,“零差率”将作为医药分开的举措,打破“以药补医”格局,促使用药更加理性,但如果补偿措施不到位,会影响医院运营,而医院可以通过其主导地位,迫使企业让利[10].王慧慧等指出,芜湖市基本药物制度改革以“动药企奶酪”为特征.政府通过公开招标,确定3家药品流通企业承担药品配送,按总药品销售金额的20%来补贴公立医院因取消药品加成而减少的收入[11].郑继伟认为,在原先“以药养医”机制下,医院和医生的利益是一致的,医院会容忍、默许甚至鼓励医生多开药；实行药品“零差率”之后,医院不存在经济动力,再加上对药品费用增长的严格限制,医院将主动加强管理和监督,限制医生乱开药行为,并且随着对商业贿赂行为的打击力度不断加大,药品回扣问题会逐步得到解决[12].
2.4.2 质优价廉药品销售利好.随着“零差率”政策的全面铺开,基本药物使用量不断提高.基本药物是满足人民群众基本用药需求的药品,其主要特征是安全、必需、有效、价廉.基本药物用量的提高给基药生产企业带来利好.“零差率”政策的实施使医院失去了药品收入的经济基础,促使医院将关注点放在提高治疗效果上, 因而优质优价药品将会脱颖而出,反映了新医改破除以药养医、提高医疗服务费用、鼓励医生以优质服务获得合理收入的用意.药品生产企业应该更加注重其产品质量和疗效,专利药、原研药、独家品种等相对较高,若在疗效上没有显著优势,竞争力将大大下降.
3 讨论
3.1 研究集中微观领域,缺乏整体把握
纳入的文献主要对某省、某市或者是某一所医院“零差率”实施情况的研究,较少有对不同地域实施情况的对比分析,也缺乏对全国“零差率”政策实施的整体把握.一方面是因为新医改在各地试点,而各试点省市改革条件有较大差异,政策实施有较大的复杂性.另一方面是获取医院药品数据较难.研究者多就职于某所医院或政府机构,最了解的是某所医院或者某地区“零差率”实施情况,缺乏对其他地区的比较分析和整体把握.建议未来研究着重对各地实施效果进行比较,从中找出比较好的改革措施在全国推广.
3.2 研究方法较为简单,有待改进
从纳入的文献看,各研究获得的数据基本为一手数据,真实可靠,但是研究方法多采用简单的前后对比,有些研究缺乏必要的信度效度检验,结论可靠性不足.数据大多只覆盖改革前后两年左右,没有对改革后一段时间进行追踪研究.建议未来加强对“零差率”政策实施后几年内变化的研究.
3.3 研究视角集中在医院,较少分析药企
“零差率”政策是新医改的一项重要举措,动的是医院的“奶酪”,减少的是医院药品加成的收入,自然对医院研究较多.但政策的目的是废除“以药养医”,解决药价虚高,涉及的不仅仅是医院,药企也受到很大影响.在补偿机制尚不完善的情况下,医院又处在强势地位,是否会通过隐性手段变相增加收入,能否真正起到政策效果等问题必须要结合药企分析研究,单一从医院角度并不能真正了解“零差率”政策的实施效果.
3.4 “零差率”政策效果的实现需要多项改革举措积极跟进
取消药品加价（中药饮片除外）目的是破除以药养医,从体制机制上切断医院与药品销售之间的利益联系,是限制医生多开药、开贵药,促进药品合理使用,切实降低群众用药负担的有益尝试.从纳入文献的研究结果看,虽然改革后试点医院的药品加价率均为零,药品费用降低显著,但是“零差率”政策在促进用药合理化、解决药品“回扣”等问题上的实施效果却因地域不同而存有很大区别.
“零差率”政策触动了医院和医生的利益,那么如何合理补偿？对医院而言,要建立合理的补偿机制；对医生而言,需建立合理的薪酬制度,真正体现医务人员服务价值.一系列的改革举措积极配合跟进才能真正体现“零差率”政策的目的.仅仅是简单地取消药品加成,而深层次的利益关系没有理顺,大处方、滥开药、看病贵等老百姓关心的问题就难以得到根本性解决.
参考文献
[1] 沈荣生.公立医院改革药品零差率后对药品使用的影响[J].中国医院,2013,17(1):62-63.
[ 2 ] 柳萍. 实施药品“ 零差率” 销售建立新型公立医院补偿机制—— 浙江省积极推进县级公立医院医药改革[ J ] . 理论与实践,2012,32(10):9-10.
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[4] 蔡靖.公立医院药品零差率改革研究[D].南昌:江西农业大学,2014.
[5] 杨练,谭玲,李见,等.四川省县级公立医院药品零差率政策效果评价研究[J].中国卫生事业管理,2015,31(6):429-433.
[ 6 ] 张开礼,李玉珍,杨春智,等.药品“零差率”销售对某医院门诊西药房用药的影响[J].中国药房,2014,25(30):2807-2809.
[ 7 ] 冯英, 何康玲. 芜湖市公立医院实施药品“ 零差率” 政策的效果分析[ J ] . 中国药房,2013,24(28):2595-2597.
[ 8 ] 陈波,张喜红,陈赛贞,等.公立医院综合改革试点县药品使用与问题剖析[J].医院管理论坛,2014,31(4):11-14.
[9] 李显文.县级公立医院药品零加成改革对医疗行为的影响:基于病种费用分析[J].中国卫生事业管理,2014,30(5):335-337.
[10] 齐欣.零差率欲铺开,药企恐大承压[N].医药经济报,2015-03-06(1).
[11] 王慧慧,冯立中.药企让利20%补偿零差率[N].安徽日报,2013-10-27(A02).
[ 1 2 ] 郑继伟. 以药品零差率为切入点探索县级公立医院综合改革[ J ] . 行政管理改革,2011(11):46-49.
通信作者
马爱霞：中国药科大学国际医药商学院院长、教授
E-mail：ma86128@sina.com
[收稿日期 2016-03-08]
(责任编辑 鲍文琦)
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