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腹腔镜胆囊切除术避免中转开腹的体会
摘 要：目的：总结腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）避免中转开腹的体会.方法：回顾分析2012 年12 月至2016 年12 月为72 例患者行LC 的临床资料.结果：本组72 例患者中4 例中转开腹,余者均顺利完成手术,治愈出院.结论：术中严格按原则进行精细操作,尽量减少出血、胆囊破裂,以免影响视野,腔镜下熟练的基本操作是避免中转开腹的重要手段.
关键词：腹腔镜胆囊切除术；中转开腹；临床体会
本研究回顾分析了2012 年12 月至2016 年12 月我院收治的72 例LC 患者的临床资料,现将结果报道如下.
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组72 例患者中男24 例,女48 例；29～76 岁,平均（51.7&plun;14.3）岁,病程2 个月～25 年.胆囊结石并慢性胆囊炎60 例,其中1 例合并胆源性胰腺炎、7 例合并胆囊息肉,急性胆囊炎8 例,其中坏疽、穿孔性胆囊炎3 例,单纯胆囊息肉2 例,胆囊腺瘤并不典型增生1 例,胆囊癌1 例.合并高血压病4 例、冠心病1 例、糖尿病2 例、老年慢性支气管炎3 例、慢性阻塞性肺气肿1 例,2 例腹部有手术史,2 例有乳腺癌手术史.4 例中转开腹.
1.2 手术方法 术前多不留置胃管、尿管,患者取仰卧位,均气管插管复合麻醉.采用三孔法,闭合气腹压力维持在8～10 mmHg.解剖胆囊三角,分离切断胆囊管、胆囊动脉,顺行或顺逆结合剥离胆襄并止血.用盐水冲洗腹腔,不常规放置引流管.术中常规监测心电图、血压、呼吸、血氧饱和度；糖尿病患者监测血糖.
2 结果
本组72 例患者中4 例中转开腹,余者均顺利完成手术,治愈出院.手术时间35～150min,平均（52.5&plun;15.1）min；住院3～18d,平均（5.8&plun;2.3）d.4 例中转开腹,1 例为胆囊周围粘连严重,1 例Calot 三角水肿、解剖不清,2 例胆囊坏疽、穿孔.后期包括坏疽性胆囊炎3 例、慢性萎缩性胆囊炎7 例,均在腹腔镜下顺利完成操作.
3 讨论
3.1 腹腔镜技术本身是否是造成胆道损伤的关键因素
手术适应证、禁忌证都是相对的.目前,腹腔镜手术已可完成包括血管切除重建的胰十二指肠切除、活体肝移植的供体切取等术式,表明腹腔镜技术本身无禁忌,更不是造成胆道损伤的决定性因素,关键在于术者经验.传统观点认为LC 的禁忌证为：（1）病程长,胆囊充血水肿粘连明显,Calot 三角区解剖结构不清；（2）患者较肥胖,胆囊三角脂肪堆积,解剖困难；（3）有腹部手术史,尤其上腹部手术,腹腔粘连情况不清,常需中转开腹；（4）高血压、心脏病、慢支肺气肿等,手术过程容易加重心肺负担；（5）胆囊癌,常侵及肝脏,腹腔镜手术难以达到根治.
3.2 降低中转开腹率与胆道损伤的预防 胆管损伤是LC最常见且最可怕的并发症之一.文献报道,LC 的胆管损伤率约为0.5%.其常见原因为：（1）术者经验不足,胆囊三角区解剖结构紊乱,误伤胆管；（2）术中过度牵拉胆囊造成胆总管成角引起损伤；（3）胆囊三角区脂肪堆积或严重炎症粘连、胆囊萎缩纤维化、胆囊颈结石嵌顿、Mirizzi 综合征等病理因素变化都大大增加了胆管损伤的几率.可以看出,这些原因与腹腔镜本身无关,与术者的手术经验有更大关系.如手术视野不清,胆囊三角解剖非常复杂,任何术者（包括具有丰富经验者）都有造成胆道损伤的可能.这时再加之腹腔镜技术本身的局限性,胆道损伤可能会难以避免.
本研究开展初期4 例患者中转开腹,后期基本消除了这种现象,而且无一例发生胆管损伤.预防胆管损伤的文章已很多,主要是在清晰视野（无血无胆汁）情况下仔细辨认三管一壶腹（胆囊管、肝总管、胆总管及壶腹）的关系后再处理胆囊管、胆囊动脉.但对于部分急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎患者,胆囊三角常常高度水肿、粘连,难以按以上原则辨认这种解剖关系.而腹腔镜技术本身的不足：视野上立体感的缺乏、出血难以控制,进一步加重了解剖的复杂性.如按常规方法强行解剖胆囊三角,无疑会加大胆管损伤的发生率.我们认为,应结合患者条件、术者腹腔镜操作水平,尽量保证腹腔镜手术的成功率.一旦决定腹腔镜手术,在保证手术安全性的前提下,仔细操作,充分利用腹腔镜带来的良好视野,精细操作,尽量于镜下完成手术,避免因一时困难而轻易开腹.我们体会,LC 应遵循以下原则,以提高成功率,确保安全性：（1）术前充分的影像学评估.包括CT、超声检查,对于胆囊病变的程度及胆囊壁的厚度、胆囊周围脏器的情况具备充分了解,及时发现病变严重、病情复杂的病变,如萎缩性胆囊炎、胆囊颈部嵌顿结石、胆囊积脓、胆囊坏疽并穿孔、胆囊胆管内瘘、胆囊三角大量脂肪堆积等.CT 虽然是主要检查手段,但超声也有一定帮助,尤其CT 阴性的结石.了解解剖难度后,根据自己的腹腔镜操作熟练程度实事求是地估计,难度过大尤其急性胆囊炎可先行穿刺治疗,暂缓处理.（2）术中应尽量减少出血、胆囊破裂造成的视野模糊.目前许多医院已配备高清腹腔镜,只要操作精细,显露得当,可取得良好的视野.如果一旦发生出血或胆漏,也应通过压迫、吸引等方法,使视野清晰后再操作.我们的经验是只要精细操作,一般不会造成大的血管损伤；这种出血多可通过压迫结合钛夹夹闭止血.术中最关键的是解剖胆囊三角.事实上,对于部分萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎患者,开腹手术也难以解剖性地处理胆囊三角.一旦发现胆囊三角难以解剖,应综合利用逆行切除胆囊、胆囊次全切除的方法,以处理病变尤其取净结石为主,而不以切除胆囊为目的.胆囊解剖以壶腹部为界,不轻易解剖胆囊三角.壶腹部的闭合可套扎或缝合.（3）如出现小的胆管裂口,可于镜下修补.如出现肝外胆道尤其右肝管的裂口,可用5-0 可吸收线缝合关闭.良好的腹腔镜基本功此时非常重要.笔者曾遇1 例萎缩性胆囊炎患者胆囊壁与右肝管粘连紧密,切除胆囊后发现右后叶肝管有一2mm 裂口,镜下缝合.术后患者未发生胆漏,恢复顺利.本组4 例患者中转开腹,均发生于开展LC 早期,1 例为胆囊与结肠、大网膜严重粘连,1例为化脓性胆囊炎,胆囊三角水肿、无法解剖,2 例为胆囊坏疽、穿孔；后期经充分的术前评估及操作的不断熟练,未发生中转开腹.
腹腔镜论文范文结:
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1、腹腔镜外科杂志