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集束化护理对降低ICU非计划性拔管率的效果
摘 要目的：探讨集束化护理措施对降低ICU非计划性拔管的效果.方法：将2016年1～12月在我院综合ICU救治且脱管评分＞8分的患者作为研究对象,采用集束化护理方法,制订一系列相关护理措施,如及时风险评估、改进固定方法、加强交接、关注并解决患者不适、恰当有效约束、清醒患者加强宣教等,并在临床实施、运用,与集束化护理实施前患者非计划拔管发生情况进行比较.结果：ICU非计划性拔管率由3.24%降低到0.62%.结论:集束化护理能有效降低ICU非计划性拔管率,提高护理人员对非计划性拔管的认知度.
关键词集束化护理；ICU；非计划性拔管doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.055
非计划性拔管是指管路意外脱落或没有经过医务人员同意,患者自行将导管拔除,也包含因医护人员操作不当而导致的脱管［1］.非计划性拔管的发生延长了患者的住院时间,增加了住院费用,增加了患者的痛苦,甚至导致患者的死亡.集束化护理是通过一系列有循证依据的措施,指导医务人员为患者提供有据可依的服务,以处理临床问题.因此,本研究探讨集束化管理在降低ICU非计划性拔管率方面的作用,从而维持患者有效治疗,促进患者康复.
1对象与方法
1.1对象选取2016年1～12月在我市某甲等医院ICU住院的重症患者.纳入标准：（1）符合重症医学分会中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006）中收治指征.（2）年龄18周岁以上.（3）住院患者管路滑脱危险因素评分＞8分,存在高度风险.排除标准：（1）年龄在18周岁以下.（2）住院患者管路滑脱危险因素评分≤8分,存在低度风险.ICU患者置管例次486例次.
1.2方法
1.2.1现状分析2015年1～12月在ICU住院期间置管患者432例次,对发生非计划拔管14例次的情况进行分析.运
用“根本原因”的分析方法,在“人、机、料、法、环”5个层面进行根因分析,脱管原因为防范意识不够2例次,固定方法不正确1例次,未及时解除患者不适主诉4例次,无效约束3例次,未约束1例次,宣教不到位1例次.
1.2.2集束化护理措施科室人员根据造成非计划拔管的原因分析,并且反复阅读相关文献资料,制定了相应护理措施,具体见表1.
1.2.3具体实施2016年1～12月将以上集束化护理措施运用于我院综合ICU符合纳入标准的重症患者.
（1）提高护理人员防范意识,集中进行风险评分的培训,尤其是“住院患者管路滑脱危险因素评分”,对高危患者悬挂防脱管标识,采取相应的防范措施,并且纳入进修、轮转培训内容,达到人人掌握知晓,科室质量控制组加强督查.
（2）规范固定方法,如气管插管患者采用胶布+系带双重固定法,烦躁患者或口腔分泌物较多患者采用专用固定器加强固定,鼻肠管采用三重固定方法（耳廓+鼻腔+面颊）,其他引流管均采用“Ω”型双重固定.在规范固定方法的同时,科室由技能培训组加强培训及考核.
（3）采用合适的固定材料,如气管插管患者胶布固定时采用粘性较强的丝绸胶布,以达到固定效果并减少对患者皮肤的损伤；引流管双重固定时均采用3M胶布,加强固定.（4）加强心理护理,对于清醒患者,及时了解患者不适主
诉,如胰腺炎患者的饥饿、鼻肠管患者由于管腔压迫的不舒适、气管插管患者持续张口及管路压迫的难受等,特别是不能言语的清醒患者,采用自制护患沟通卡（对于患者常见的需求用简要的文字及图片展示出来,患者直接指相应的图片就可以,并可插入家属的照片,以减轻患者的思亲情结）进行交流,从而了解患者的不适及需求,给予有针对性地护理及心理疏导；不能进食患者,采用小喷壶给予口唇的湿润等.（5）规范交接班流程,提高接班质量,对于管路的交接达到五看即看标识、置入深度、固定、穿刺点、缝线情况等.（6）改良约束手套,约束手套掌心面采用硬质材料,背面采用透气性好的软质材料,达到既防脱管又透气的效果；手套入口采用不同规格大小,方便不同患者的佩戴.（7）及时评价约束效果,做到有效约束,约束后检查患者活动度,是否有拔管的可能,做好及时调整,并且加强对烦躁患者镇静镇痛评分（RASS评分）达到目标值.
（8）查阅相关文献,制定标准化预防非计划性拔管流程,做到有据可依,有根可循,按流程处理.
1.3评价方法2016年1~12月共置管数为486例次,记录非计划拔管情况,并与2015年1~12月非计划拔管情况比较.
1.4统计学处理采用PEMS3.2统计软件,计数资料的比较采用χ2检验.检验水准α等于0.05.
2结果（表2）
3讨论
3.1集束化护理管理可以降低ICU非计划性拔管率本次针对非计划性脱管的集束化护理管理主要运用科学的管理工具根因分析法,收集本院综合ICU非计划性脱管的常见原因,并查阅文献,进行了一系列有针对性的改进,如等［2］认为,实施规范化管道管理,能够提高管道安全,防止非计划性脱管的发生,为了提高护理人员的防范意识,科室培训组将其纳入进修、轮转培训内容；2012年IPAD指南建议［3］,需评估RASS躁动-镇静评分,以预防非计划性脱管的发生；经口气管插管患者管路不易固定,烦躁或口腔分泌物多的患者容易固定不牢,缺乏有效固定方法而容易导致导管的意外脱出,要根据患者的具体情况采取相应的固定方法,如ICU谵妄易导致意外拔管的发生,通过交流卡片等各种方法,与患者进行有效沟通交流,了解患者的需求,予以满足,促进患者的舒适,并加强重点时段的护理,如夜间、交接班时等.通过集束化护理管理,非计划性脱管发生率下降了.
3.2集束化护理管理可以提高护理人员对非计划拔管的认识［4-5］集束化护理管理增强了护理人员的风险意识,掌握了风险评分的正确使用,规范了操作流程,统一了认识,提高了发现问题及解决问题的能力,增强了护士的责任心、自信心,在降低非计划性脱管的无形能力方面得到了很大的提升.
总之,ICU非计划性脱管的发生直接关系到重症患者的治疗及预后,严重者甚至危及患者的生命,科学的管理方法在临床一线的运用也日益广泛.本研究采取集束化护理措施,降低了非计划性拔管的发生,提高护理质量,保障患者安全.
参考文献
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［2］,陈光宇,卢嘉渝,等.规范化管道管理在预防普外科ICU非计划性拔管中的应用［J］.西南国防医药,2014,24(12)：1370-1371．
［3］JulianaBarr,Gillesl,ClinicalPractice．GuidelineortheMan‐
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［4］李璐柳,王建宁,吴利,等.集束化护理对预防ICU患者PICC并发症及非计划性拔管的效果观察［J］．护理实践与研究,2016,13(15):132-134.
［5］李苗,雷爱英,权亚玲,等.集束化干预策略在预防ICU患者肠内营养管非计划性拔管的效果观察［J］．吉林医学,2015(11):2404-2405.
（收稿日期：2017-04-27）
（本文编辑刘学英）
作者单位：211300南京市江苏省南京市高淳中医院骨伤科
魏晓英：女,本科,主管护师
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